home *** CD-ROM | disk | FTP | other *** search
/ Screensaver 6 Pack / 6PACKC.ZIP / ORDER.FRM < prev    next >
Encoding:
Text File  |  1996-03-08  |  1.8 KB  |  59 lines
  1.  
  2.       Screen Saver Six Pack(TM) Order Form
  3.  
  4.       Send the completed order form to:
  5.  
  6.            ARJANA
  7.            101 Geoffrey Street
  8.            Toronto, Ontario
  9.            Canada, M6R 1P2
  10.            
  11.            (416) 588-1529
  12.            
  13.  
  14. Name:____________________________________________________________
  15.  
  16. Title/Dept:______________________________________________________
  17.  
  18. Organization:____________________________________________________
  19.  
  20. Street Address:__________________________________________________
  21.  
  22. City:__________________________ Province/State:__________________
  23.  
  24. Country:_______________________ Postal/Zip Code:_________________
  25.  
  26. Phone:____________________________Fax:___________________________
  27.  
  28. E-mail:___________________________Other:_________________________
  29.  
  30. Comments:________________________________________________________
  31.  
  32. _________________________________________________________________
  33.  
  34.                                       # COPIES           AMOUNT
  35.  
  36.   Six Pack [6pack_c]   ($19.95)       _________         $________
  37.  
  38.   Shipping and handling ($5.00)       _________         $___5.00_
  39.  
  40.   _____________________________       _________         $________
  41.  
  42.  
  43. SUBTOTAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .        $________
  44.  
  45.                          where applicable:  PST         $________
  46.                                                         
  47.                                             GST         $________
  48.  
  49. TOTAL   . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .       $________
  50.  
  51.  
  52. Payment:  ___cash ___money order ___check/cheque  ___Visa
  53.  
  54. Visa Card # ___________________________ Expiry Date _____________
  55.  
  56. Name on card ____________________________________________________
  57.  
  58. Signature _______________________________________________________
  59.