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Text File  |  1993-09-21  |  1KB  |  62 lines
  1.  
  2. DECLARATION AS PROVIDED BY MONTANA STATS. 50-9-104
  3.  
  4.  
  5. DECLARATION
  6.  
  7.  
  8.  
  9.     If I should have an incurable or irreversible
  10. condition that will cause my death within a reasonable
  11. short time, it is my desire that my life not be prolonged
  12. by administration of life-sustaining procedures. If my
  13. condition is terminal and I am unable to participate in
  14. decisions regarding my medical treatment, I direct my
  15. attending physician to withhold or withdraw procedures that
  16. merely prolong the dying process and are not necessary to my
  17. comfort or freedom from pain. It is my intention that this
  18. declaration shall be valid until revoked by me.
  19.  
  20.  
  21. Signed this ___________________ day of ______________
  22.  
  23.  
  24.  
  25.  
  26.  
  27. ________________________________________________________________
  28.  
  29. Signature 
  30.  
  31.  
  32. City of residence: ____________________________________________
  33.  
  34. County of residence: __________________________________________
  35.  
  36. State of residence: ___________________________________________
  37.  
  38.  
  39.  
  40.     The declarant is known to me and voluntarily signed this
  41.  
  42. document in my presence.
  43.  
  44.  
  45.  
  46. Witness:
  47.  
  48.  
  49.  
  50. _____________________________________________________________
  51.  
  52.  
  53.  
  54.  
  55. Witness:
  56.  
  57.  
  58.  
  59.  
  60.  
  61. _____________________________________________________________
  62.