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Text File  |  1993-09-21  |  3KB  |  80 lines
  1. DECLARATION AS PROVIDED BY MARYLAND HEALTH-GENERAL
  2. CODE SECTION 5-602
  3.  
  4. DECLARATION
  5.  
  6.  
  7.     On this _________________ day of ___________,  I __________
  8. _____, being of sound mind, willfully and voluntarily direct that
  9. my dying shall not be artificially prolonged under the 
  10. circumstances set forth in this declaration:
  11.  
  12.  
  13.     If at any time I should have an incurable injury, disease,
  14. or illness certified to be a terminal condition by two (2)
  15. physicians who have personally examined me, one (1) of whom
  16. shall be my attending physician, and the physicians  have
  17. determined that my death is imminent whether or not life-
  18. sustaining procedures are utilized and where the application of
  19. such procedures would serve only to artificially prolong the
  20. dying process, I direct that such procedures be withheld or
  21. withdrawn, and that I be permitted to die naturally with only
  22. the administration of medication, and the administration of
  23. food and water, and the performance of any medical procedure 
  24. that is necessary to provide comfort care or to alleviate pain.
  25. In the absence of my ability to give directions regarding the 
  26. use of such life-sustaining procedures, it is my intention that 
  27. this declaration shall be honored by my family and physician(s)
  28. as the final expression of my legal right to control my medical
  29. care or treatment. I am legally competent to make this
  30. declaration, and I understand its full import.
  31.  
  32.  
  33.  
  34. Signed _________________________________________________________
  35.  
  36.  
  37.  
  38. Address: 
  39.  
  40.  
  41.  
  42.     Under penalty of perjury, we state that this declaration was
  43. signed by @001 in the presence of the undersigned who, at @001's 
  44. request, in @001's presence, and in the presence of each other, 
  45.  
  46.  
  47. have hereunto signed our names as witnesses this _______________ 
  48.  
  49.  
  50. day of ___________________ 19_______. Further, each of us, 
  51. individually, states that: 
  52.  
  53.  
  54. The declarant is known to me, and I believe the declarant to be 
  55. of sound mind. I did not sign the declarant's signature to this 
  56. declaration. Based upon information and belief, I am not related 
  57. to the declarant by blood or marriage, a creditor of the 
  58. declarant, entitled to any portion of the estate of the declarant 
  59. under any existing testamentary instrument of the declarant, 
  60. entitled to any financial benefit by reason of the death of the 
  61. declarant, financially or otherwise responsible for the 
  62. declarant's medical care, nor the employee of any such person or 
  63. institution.
  64.  
  65.  
  66.  
  67. ________________________________________________
  68.  
  69. Address:
  70.  
  71.  
  72.  
  73.  
  74.  
  75.  
  76.  
  77. ________________________________________________
  78.  
  79. Address:
  80.