home *** CD-ROM | disk | FTP | other *** search
/ Software of the Month Club 1995 December / SOFM_Dec1995.bin / pc / win / biz / cyber / forms.exe / HILW.LGF < prev    next >
Text File  |  1993-09-21  |  3KB  |  130 lines
  1. DECLARATION  AS PROVIDED BY HAWAII REVISED STATUTES CHAPTER  327D
  2. SECTION 4 
  3.  
  4. DECLARATION
  5.  
  6. A. Statement of Declarant
  7.  
  8.               Declaration  made  this __________________  day  of
  9.  
  10.  
  11. _____________, 19_______. I,__________________  being of sound mind,
  12.  
  13. willfully and voluntarily make known my desire that my dying
  14. shall not be artificially prolonged under the circumstances set 
  15. forth below, and do hereby declare: 
  16.  
  17.  
  18.               If at any time I should have an incurable or
  19.  
  20. irreversible condition certified to be terminal by two physicians
  21.  
  22. who have personally examined me, one of whom shall be my
  23.  
  24. attending physician, and the physicians have determined that I am
  25.  
  26. unable to make decisions concerning my medical treatment, and
  27.  
  28. that without administration of life-sustaining treatment my death
  29.  
  30. will occur in a relatively short time, and where the application
  31.  
  32. of life-sustaining procedures would serve only to prolong
  33.  
  34. artificially the dying process, I direct that such procedures be
  35.  
  36. withheld or withdrawn, and that I be permitted to die naturally
  37.  
  38. with only the administration of medication, nourishment, or
  39.  
  40. fluids or the performance of any medical procedure deemed
  41.  
  42. necessary to provide me with comfort or to alleviate pain.
  43.  
  44.  
  45.               I understand the full import of this declaration
  46.  
  47. and I am emotionally and mentally competent to make this
  48.  
  49. declaration.
  50.  
  51.  
  52.  
  53.  
  54. Signed:
  55.  
  56.  
  57.  
  58.  
  59. ________________________________________________________________
  60.  
  61.  
  62.  
  63.  
  64.  
  65. STATE OF _______________________________________________________
  66.  
  67.  
  68. COUNTY OF ______________________________________________________
  69.  
  70.  
  71.  
  72. B. Statement of Witnesses
  73.  
  74.  
  75.               I am at least 18 years of age and
  76.  
  77. -not related to the declarant by blood, marriage or adoption; and
  78.  
  79. -not the attending physician, an employee of the attending
  80.  
  81. physician, or an employee of the medical care facility in which
  82.  
  83. the declarant is a patient.
  84.  
  85.  
  86.               The declarant is personally known to me and I
  87.  
  88. believe the declarant to be of sound mind. 
  89.  
  90.  
  91. Witness:
  92.  
  93.  
  94.  
  95. _______________________________________________________________
  96.  
  97. Address:
  98.  
  99.  
  100. Witness:
  101.  
  102.  
  103.  
  104. _______________________________________________________________
  105.  
  106. Address:
  107.  
  108.  
  109.  
  110. C) Notarization
  111.  
  112.               Subscribed, sworn to and acknowledged before me by
  113.  
  114. @001, the declarant, and subscribed and sworn to before me by
  115.  
  116.  
  117. ___________________ and ___________________, witnesses, this
  118.  
  119.  
  120. ______________ day of ________________________, 19_______.
  121.  
  122.  
  123.  
  124.  
  125.  
  126.                            _____________________________________
  127.  
  128.  
  129.                            Official Capacity: _________________
  130.