home *** CD-ROM | disk | FTP | other *** search
/ Software of the Month Club 1995 December / SOFM_Dec1995.bin / pc / win / biz / cyber / forms.exe / GALW.LGF < prev    next >
Text File  |  1993-09-21  |  3KB  |  132 lines
  1. LIVING WILL AS PROVIDED BY GEORGIA CODE SECTION 31-32-3
  2.  
  3.  
  4. LIVING WILL
  5.  
  6.  
  7.  
  8. Living will made this _________________ day of ___________. I
  9.  
  10. ______________________, being of sound mind, willfully and 
  11.  
  12. voluntarily make known my desire that my life shall not be 
  13.  
  14. prolonged under the circumstances set forth below, and do
  15.  
  16. declare:
  17.  
  18.  
  19. 1. If at any time I should have a terminal condition as defined
  20.  
  21. and established in accordance with the procedures set forth
  22.  
  23. in paragraph 10 of Code Section 31-32-2 of the Official Code of
  24.  
  25. Georgia, I direct that the application of life-sustaining
  26.  
  27. procedures to my body be withheld or withdrawn and that I be 
  28.  
  29. permitted to die;
  30.  
  31.  
  32. 2. In the absence of my ability to give directions regarding
  33.  
  34. the use of such life-sustaining procedures, it is my intention
  35.  
  36. that this living will shall be honored by my family and
  37.  
  38. physician(s) as the final expression of my legal right to refuse
  39.  
  40. medical or surgical treatment and accept the consequences from
  41.  
  42. such refusal;
  43.  
  44.  
  45. 3. I understand that I may revoke this living will at any time;
  46.  
  47.  
  48. 4. I understand the full import of this directive and I am
  49.  
  50. emotionally and mentally competent to make this living will; and
  51.  
  52.  
  53. 5. If I am female and I have been diagnosed as pregnant, this
  54.  
  55. living will shall have no force or effect during the course of my
  56.  
  57. pregnancy.
  58.  
  59.  
  60.  
  61.  
  62.  
  63. Signed _________________________________________________
  64.  
  65.  
  66.  
  67.  
  68. City of residence: ______________________________________________
  69.  
  70. County of residence: ____________________________________________
  71.  
  72. State of residence: _____________________________________________
  73.  
  74.  
  75.  
  76. I hereby witness this living will and attest that:
  77.  
  78.  
  79. 1. The declarant is personally known to me and I believe the
  80.  
  81. declarant to be at least 18 years of age and of sound mind;
  82.  
  83.  
  84. 2. I am at least 18 years of age;
  85.  
  86.  
  87. 3. To the best of my knowledge, at the time of the execution of
  88.  
  89. this living will, I:
  90.  
  91.  
  92.      A) Am not related to the declarant by blood or marriage;
  93.  
  94.      B) Would not be entitled to any portion of the declarant's
  95.      estate by any will or by operation of law under the 
  96.      rules of descent and distribution of this state;
  97.  
  98.      C) Am not the attending physician of declarant or an
  99.      employee of the hospital or skilled nursing facility
  100.      in which the declarant is a patient;
  101.  
  102.      D) Am not directly financially responsible for the
  103.      declarant's medical care; and
  104.  
  105.      E) Have no present claim against any portion of the
  106.      estate of the declarant;
  107.  
  108.  
  109. 4. Declarant has signed this document in my presence as above-
  110. instructed, on the date above first shown.
  111.  
  112.  
  113.  
  114.  
  115. Witness:
  116.  
  117.  
  118.            _____________________________________________________
  119.  
  120.  
  121. Address: 
  122.  
  123.  
  124.  
  125.  
  126. Witness:
  127.  
  128.             ____________________________________________________
  129.  
  130. Address:
  131.            ____________________________________________________  
  132.