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Text File  |  1993-09-21  |  2KB  |  103 lines
  1. STATUTORY DECLARATION IN CONFORMANCE WITH FLORIDA LIFE
  2. PROLONGING PROCEDURE ACT, F.S. 765.05
  3.  
  4.  
  5. DECLARATION OF ___________________________
  6.  
  7.  
  8.  
  9.  
  10.     Declaration made this __________ day of _____________
  11.  
  12. 19________.  I _____________________ willfully and voluntarily
  13.  
  14. make known my desire that my dying shall not be artificially
  15.  
  16. prolonged under the circumstances set forth below, do hereby
  17.  
  18. declare:
  19.  
  20.  
  21.     If at any time I should have a terminal condition,
  22.  
  23. and if my attending physician has determined that there can
  24.  
  25. be no recovery from such condition and my death is imminent,
  26.  
  27. I direct that such procedures be withheld or withdrawn, and 
  28.  
  29. that I be permitted to die naturally with only the 
  30.  
  31. administration of medication or the performance of any medical 
  32.  
  33. procedure deemed necessary to provide me with comfort care or 
  34.  
  35. to alleviate pain.
  36.  
  37.  
  38.     In the absence of my ability to give directions
  39.  
  40. regarding the use of such life-sustaining procedures, it is
  41.  
  42. my intention that this declaration shall be honored by my
  43.  
  44. family and physicians as the final expression of my legal right
  45.  
  46. to refuse medical or surgical treatment and accept the
  47.  
  48. consequences for such refusal.
  49.  
  50.  
  51.     If I have been diagnosed as pregnant and that 
  52.  
  53. diagnosis is known to my physician, this declaration shall have 
  54.  
  55. no force or effect during the course of my pregnancy.  
  56.  
  57.  
  58.     I understand the full import of this declaration and
  59.  
  60. I am emotionally and mentally competent to make this
  61.  
  62. declaration.
  63.  
  64.  
  65.  
  66.  
  67. ________________________________________
  68.  
  69.  
  70.  
  71. City of residence: __________________________________________
  72.  
  73. County of residence: ________________________________________
  74.  
  75. State of residence: _________________________________________
  76.  
  77.  
  78.  
  79.  
  80.  
  81.  
  82.             Date: ________________________
  83.  
  84.  
  85.     The declarant has been personally known to me and
  86.  
  87. I believe him or her to be of sound mind.
  88.  
  89.  
  90.  
  91.         ___________________________________________
  92.         Witness:
  93.  
  94.  
  95.  
  96.  
  97.         ___________________________________________
  98.         Witness:
  99.  
  100.  
  101.  
  102. Date: ___________________________
  103.