home *** CD-ROM | disk | FTP | other *** search
/ Software of the Month Club 1995 December / SOFM_Dec1995.bin / pc / win / biz / cyber / forms.exe / ARLW.LGF < prev    next >
Text File  |  1993-09-21  |  2KB  |  105 lines
  1.  
  2. STATUTORY DECLARATION IN CONFORMANCE WITH ARIZONA
  3. MEDICAL TREATMENT DECISION ACT, AZ. REV. STAT. 36-3202
  4.  
  5.  
  6. DECLARATION OF __________________________
  7.  
  8.  
  9.  
  10.  
  11.     Declaration made this __________ day of ________________
  12.  
  13. 19________. I ,___________________, being of sound mind, willfully and 
  14.  
  15. voluntarily make known my desires that my dying shall not be 
  16.  
  17. artificially prolonged under the circumstances set forth below 
  18.  
  19. and declare that:
  20.  
  21.  
  22.     If at any time I should have an incurable injury,
  23.  
  24. disease, or illness certified to be a terminal condition by
  25.  
  26. two physicians who have personally examined me, one of whom
  27.  
  28. is my attending physician, and the physicians have determined 
  29.  
  30. that my death will occur unless life-sustaining procedures are 
  31.  
  32. used and if the application of life-sustaining procedures would 
  33.  
  34. serve only to artificially prolong the dying process, I direct 
  35.  
  36. that such procedures be withheld or withdrawn, and that I be 
  37.  
  38. permitted to die naturally with only the administration of 
  39.  
  40. medication, food or fluids or the performance of any medical 
  41.  
  42. procedures deemed necessary to provide me with comfort care.
  43.  
  44.  
  45.     In the absence of my ability to give directions
  46.  
  47. regarding the use of such life-sustaining procedures, it is
  48.  
  49. my intention that this declaration shall be honored by my
  50.  
  51. family and physicians as the final expression of my legal right
  52.  
  53. to refuse medical or surgical treatment and accept the
  54.  
  55. consequences from such refusal.
  56.  
  57.  
  58.     I understand the full import of this declaration and
  59.  
  60. I have the emotionally and mental capacity to make this 
  61.  
  62. declaration.
  63.  
  64.  
  65.  
  66.  
  67. ________________________________________
  68.  
  69.  
  70.  
  71.  
  72.  City of residence: _________________________________________
  73.  County of residence: _______________________________________
  74.  State of residence: ________________________________________
  75.  
  76.  
  77.  
  78.  
  79. Date: ________________________________
  80.  
  81.  
  82.     The declarant has been personally known to me and
  83.  
  84. I believe him or her to be of sound mind. 
  85.  
  86.  
  87.  
  88.  
  89.  
  90. Witness        _________________________________________________
  91.  
  92.  
  93.  
  94.  
  95.  
  96.  
  97.  
  98. Witness        _________________________________________________
  99.  
  100.  
  101.  
  102.  
  103. Date: _________________________
  104.   
  105.