home *** CD-ROM | disk | FTP | other *** search
/ 500 Game Surplus / XSurplus.iso / 503 / REGISTER.FRM < prev    next >
Text File  |  1996-12-10  |  2KB  |  54 lines
  1.  
  2.                         BONUS WHEEL SLOTS REGISTRATION
  3.  
  4.           Name             ________________________________________
  5.  
  6.           Company          ________________________________________
  7.  
  8.           Address          ________________________________________
  9.  
  10.           City/State       ________________________________________
  11.  
  12.           Zip/Postal Code  ________________________________________
  13.  
  14.           Country          ________________________________________
  15.  
  16.           Phone            ________________________________________
  17.  
  18.           EMAIL ADDRESS    ________________________________________
  19.                            If you include your eMail address, we can
  20.                            send you the code the day we receive your
  21.                            order.
  22.  
  23.      DISK SIZE:  (  ) 3-1/2"   (  ) CD-ROM
  24.  
  25.      I AM ORDERING:
  26.         (  ) BONUS WHEEL SLOTS ($20)
  27.         (  ) Another Ultisoft Product (specify) ________________________
  28.  
  29.      INTERNATIONAL ORDERS
  30.      --------------------
  31.      Please add $4.00 for shipping if you live outside North America.  For
  32.      shipping to Canada or Mexico, add $2.00.  Payment must be in U.S. funds
  33.      drawn on a U.S. or Canadian bank. (no charge for shipping within the U.S.)
  34.  
  35.      Amount Enclosed: $_________
  36.  
  37.      Make your check or money order payable to ULTISOFT.
  38.  
  39.      Mail payment and registration form to:    ULTISOFT
  40.                                                PO Box 5015
  41.                                                Central Point, OR 97502
  42.                                                USA
  43.      Payment Method:
  44.                      ___ Check   ___ Money Order   ___ VISA   ___ MasterCard
  45.  
  46.      Credit Card Number #_____ - _____ - _____ - _____   expires ____/____
  47.  
  48.      For credit card orders:  Call 1-800-925-3147 (U.S. and Canada)
  49.                                    1-541-857-9229 (International)
  50.                                    1-541-734-3267 (FAX)
  51.  
  52.      Do you have a CD-ROM Drive?  (  ) Yes   (  ) No
  53.  
  54.