home *** CD-ROM | disk | FTP | other *** search
/ Chip: Shareware for Win 95 / Chip-Shareware-Win95.bin / komunik / webm / form.txt next >
Text File  |  1997-01-05  |  1KB  |  52 lines
  1. ---print and cut-------------------------------------
  2.  
  3. TO: Siu Fung Chan
  4. Unit 1208, Wan Loi House,
  5. Wan Tau Tong Tsuen, 
  6. Tai Po, N.T.,
  7. Hong Kong
  8.  
  9. ---cut-----------------------------------------------
  10.  
  11.  
  12.     ~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
  13.     WebMirror(TM) 1.1 Registration Form
  14.     ~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
  15.  
  16.  
  17. User Name: _____________________________________
  18.  
  19. User E-mail: ___________________________________
  20.  
  21. Address: _______________________________________
  22.  
  23. City, State, Zip: ______________________________
  24.  
  25. Country: _______________________________________
  26.  
  27. Occupation*: ___________________________________
  28.  
  29. Fax*: _________________
  30.  
  31. I am ordering
  32. [ ] a license costing US$10.00
  33. [ ] ___ licenses each costing US$10.00, 
  34.     total US$____
  35.  
  36. ------------------------------------------------
  37. NOTE: 
  38.   Your user name and e-mail address are very 
  39.   important. A different user name is needed
  40.   for each license. Please double-check to
  41.   ensure correctness.
  42. ------------------------------------------------
  43.  
  44. Check or Money Order Number:
  45.  
  46. ________________________________________________
  47.  
  48. Bank: __________________________________________
  49.  
  50. Remark: 
  51. * Optional information
  52.