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/ OS/2 Shareware BBS: 11 Util / 11-Util.zip / numlock4.zip / REGISTER.DOC < prev    next >
Text File  |  1997-07-03  |  1KB  |  59 lines
  1. Registration form for Numlock2 for OS/2
  2.  
  3.  
  4.  Name             : ______________________________________________________
  5.  
  6.  First name       : ______________________________________________________
  7.  
  8.  Company          : ________________________________VAT nr._______________
  9.  
  10.  Street, No.      : ______________________________________________________
  11.  
  12.  Postal code      : _________      Town  : _______________________________
  13.  
  14.  Country          : ______________________________________________________
  15.  
  16.  Phone            : ______________________  Fax: _________________________
  17.  
  18.  E-Mail           : ______________________________________________________
  19.  
  20.  Price            : 400,-- BEF (12 US $)  ex. taxes
  21.  
  22.  
  23.  
  24.  
  25.  Check one of the following items
  26.  
  27.  
  28.  O  Send my order COD (Remboursement) by postal service  + 300,-- BEF
  29.  
  30.  O  I have enclosed a Eurocheque / Postal cheque  (*)
  31.  
  32.  O  Charge my credit Card (Euro / Visa)  (*)
  33.  
  34.     Credit card nr. |__|__|__|__|  |__|__|__|__|  |__|__|__|__|  |__|__|__|__|
  35.  
  36.     Exp. date       ____________________________________________________
  37.  
  38.     Name on card    __________________________________________________
  39.  
  40.  
  41.  
  42.  
  43.  Signature ______________________________________
  44.  
  45.  
  46. (*)  Package by E-Mail
  47.  
  48.  
  49.  Please send to :
  50.  
  51.  Mensys Belgium
  52.  Oostmallebaan 7
  53.  2980 Zoersel 
  54.  Belgium
  55.  
  56.  Tel.        03/312.46.11
  57.  Fax.        03/312.47.51
  58.  E-mail      Mensys@ping.be
  59.