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Text File  |  1994-02-18  |  2.0 KB  |  51 lines
  1.                           APPLICATION TO BE ILL.
  2.  
  3.  
  4. STAFF:  NOTE THAT THE FOLLOWING  FORM  SHOULD BE  HANDED TO  HEAD OF  DEPARTMENT
  5. AT LEAST 21 DAYS  BEFORE THE DATE ON WHICH YOU WISH  THE  ILLNESS  TO  COMMENCE
  6.  
  7.  
  8. NAME: ............................. CLOCK No: .................................
  9.  
  10. DEPARTMENT: ....................... POSITION HELD: ............................
  11.  
  12. NATURE OF ILLNESS: ............................................................
  13.  
  14. DATE ON WHICH YOU WISH ILLNESS TO COMMENCE: ...................................
  15.  
  16. (Applications to suffer from pregnancy must be submitted 12 months prior and
  17. accompanied by form No. WS/36/24/9B) CONSENT OF HUSBAND/WIFE...................
  18.  
  19. HAVE YOU EVER APPLIED TO SUFFER FROM THIS ILLNESS BEFORE? .....................
  20.  
  21. IF SO PLEASE GIVE DATE: .......................................................
  22.  
  23. DO YOU WISH ILLNESS TO BE SLIGHT/SEVERE/CRIPPLING/FATAL? ......................
  24.  
  25. IF ILLNESS IS FATAL DO YOU WISH TO BE CONSIDERED A PERMANENT DISABILITY? ......
  26.  
  27. (Applicants wishing to suffer a fatal illness should indicate at  the  foot  of
  28. this form whether they wish company  representatives/directors to be present at
  29. the funeral/cremation.)
  30.  
  31. DO YOU WISH TO SUFFER THIS ILLNESS AT HOME HOSPITAL COSTA-BRAVA SOUTHEND ITALY
  32. PRESTON BRIDLINGTON RHYL or CLACTON? ..........................................
  33.  
  34. DO YOU WISH THIS ILLNESS TO BE OF A CONTAGIOUS NATURE? ........................
  35.  
  36. IF SO INDICATE APPROXIMATE NUMBER OF PEOPLE YOU WISH TO INFECT: ...............
  37.  
  38.  
  39. I the undersigned, declare that to the best of my knowledge the  answers  given
  40. above are true and accurate.
  41.  
  42. SIGNED: ................................... DATE: .............................
  43.  
  44.  
  45. Applicants are reminded that all applications will be considered on  merit  and
  46. that more than three applications per annum will be  considered  excessive  and
  47. not in the best interests of the company. Under NO CIRCUMSTANCES will employees
  48. be permitted to suffer more than ONE fatal illness each.
  49.  
  50. 73/s de Paul G0NDV @ GB7SYP...
  51.