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Text File  |  1995-05-14  |  1KB  |  45 lines
  1. PD Profi Z÷ttlein GmbH        Tel:   08432-1296
  2. Schulstr. 13            Fax:   08432-8674
  3. 86666 Burgheim            CIS:   100326,53
  4. Deutschland
  5.  
  6.  
  7. Name:______________________________________________________________
  8.  
  9. Adresse:___________________________________________________________
  10.  
  11. Stadt:_________________________________________ PLZ:_______________
  12.  
  13. Tel:_____________________________ Fax:_____________________________
  14.  
  15. EMail:___________________________
  16.  
  17.  
  18. JA! Ich m÷chte meine pers÷hnliche Registriernummer
  19. fⁿr Dave Dude 95, Release 2 erwerben:
  20.  
  21. Registrier# fⁿr Dave Dude 95, Release 2.................  DM 39,-
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  23. Porto/Verpackung pauschal...............................  DM 10,-
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  26.  
  27.                         Gesamtsumme:_________
  28.  
  29.  
  30. Ich zahle per [ ] Nachnahme oder [ ] Eurocheque(liegt bei) oder
  31.  
  32.  
  33. [ ] Lastschrift: Kontoinhaber:___________________________________
  34.  
  35. Konto#:__________________ BLZ:__________________ Bank:___________
  36.  
  37.  
  38. [ ] VISA oder [ ] MC/Eurocard oder [ ] AmEx
  39.  
  40. Karten#:    __ __ __ __   __ __ __ __   __ __ __ __   __ __ __ __
  41.  
  42. gⁿltig bis: __ __ / __ __  Karteninhaber: _______________________
  43.  
  44.  
  45. Datum:___________ Unterschrift(evtl. Eltern):____________________