home *** CD-ROM | disk | FTP | other *** search
/ Hot Shareware 32 / hot34.iso / ficheros / 9APLI / CDA_SW.ZIP / DATA1.CAB / Misc_Files / order.txt
Text File  |  1998-02-22  |  1KB  |  39 lines
  1. ComputerDIET Analyzer for Windows 95 -- User Registration Form
  2.  
  3. 1. User information:
  4.  
  5. Name: ___________________________________________________________
  6. Address: ________________________________________________________
  7. City: ___________________ State: _____________ ZIP: _____________
  8. Country (if other than U.S.A.):__________________________________
  9. Phone number: (___)______________ Date (MM/DD/YY): ____/____/____
  10. E-mail address (optional): ______________________________________
  11.  
  12. 2. Payment and fees:
  13.  
  14. Fees are in U.S. dollars, please do not send cash. Checks and
  15. money orders must be made payable to Interactive Outfitters.
  16. Select form of payment (check one):
  17.  
  18. __ Enclosed check or money order in U.S. dollars
  19. __ Credit card payment: ___ VISA   ___ MasterCard    
  20.    Card Number: ______________________________
  21.    Expiration Date (MM/YY): ____/____
  22.    Signature ________________________
  23.  
  24. 3. Check all that apply and fill in the blanks:
  25.  
  26. __ One registered copy of ComputerDIET Analyzer............$39.00
  27. __ U.S. Shipping and handling..............................$ 5.00
  28. __ Colorado residents add appropriate sales tax............$_____
  29.  
  30. Total:.....................................................$_____
  31.  
  32. 4. Mail this form together with payment to:
  33.  
  34.    Interactive Outfitters
  35.    ComputerDIET Analyzer Registration
  36.    P.O. Box 7215
  37.    Loveland, CO 80537-0215
  38.    USA
  39.