home *** CD-ROM | disk | FTP | other *** search
/ Time - Man of the Year / Time_Man_of_the_Year_Compact_Publishing_3YX-Disc-1_Compact_Publishing_1993.iso / moy / 101992 / 1019350.000 < prev    next >
Text File  |  1993-04-08  |  11KB  |  221 lines

  1.                                                                                 MEDICINE, Page 61Less Pain, More Gain
  2.  
  3.  
  4. After years of sparing the morphine, doctors see that better
  5. pain relief means a faster, cheaper recovery
  6.  
  7. By SAM ALLIS/BOSTON
  8.  
  9.  
  10.     When researchers at Massachusetts General Hospital order
  11. white rats for medical research, they must fill out detailed
  12. forms explaining whether the animal will experience pain, what
  13. procedures will be used to minimize its suffering, and who is
  14. responsible for pain management. A grandmother who undergoes a
  15. hip replacement in a U.S. hospital enjoys no such concern. There
  16. are no questionnaires about the suffering she will endure after
  17. her operation. And chances are she will hurt.
  18.  
  19.     Experts estimate that up to half of surgical patients
  20. suffer moderate to severe postoperative pain. No one knows for
  21. sure because while hospitals laboriously monitor every
  22. patient's temperature and blood pressure, they keep no charts
  23. on pain. It is the rare hospital that employs a comprehensive
  24. pain-management team to ease patients' suffering, and a rarer
  25. medical school that spends much time teaching the subject.
  26. Traditionally, physicians have regarded pain as an ancillary
  27. problem. "The focus was on disease. Pain was merely a marker of
  28. disease," says Dr. Kathleen M. Foley, pain-service chief at
  29. Memorial Sloan-Kettering Cancer Center in New York City. To some
  30. degree, this attitude simply reflected the bias of a culture
  31. that prizes the stiff upper lip: no pain, no gain.
  32.  
  33.     But among cancer specialists, pediatric surgeons and many
  34. other doctors, this tough-it-out attitude has begun to change.
  35. Worries about the physical and psychological risks of using
  36. large doses of narcotics have largely been proved unfounded.
  37. Technological advances have enhanced the efficacy and safety of
  38. analgesia. And, perhaps most important in an era of cost
  39. cutting, doctors have learned that not only is pain management
  40. humane, but it also speeds recovery and saves money. When a
  41. patient is in such agony that he cannot move about in his bed,
  42. the risk of life-threatening blood clots increases. When he
  43. hurts too much to cough after chest surgery, the risk of
  44. pneumonia jumps.
  45.  
  46.     A study at Dartmouth-Hitchcock Medical Center in Hanover,
  47. New Hampshire, five years ago proved the point. Dr. Mark P.
  48. Yeager randomly divided 53 intensive-care patients into two
  49. groups. One received morphine by ordinary intravenous catheters,
  50. while the other had morphine delivered epidurally, through a
  51. catheter placed near the spinal cord. The epidural patients, who
  52. were virtually pain-free, spent an average of just 2.5 days in
  53. the intensive-care unit and a total of 11.4 days in the
  54. hospital, while the other group required 5.7 days in the ICU and
  55. 15.8 days of hospitalization. In dollars, the difference was
  56. $11,200 per epidural patient, vs. $20,400.
  57.  
  58.     "Pain influences physiology," explains Dr. Daniel B. Carr,
  59. director of the pain service at Massachusetts General and
  60. co-chairman of a commission that last spring issued the nation's
  61. first comprehensive guidelines on acute-pain management. Acute
  62. pain directly affects heart rates, respiration, blood pressure
  63. and urine production. It can also make cancer progress more
  64. rapidly. John Liebeskind and Gayle Page of the University of
  65. California, Los Angeles, have studied the effects of
  66. surgery-related pain on laboratory rats with lung cancer. They
  67. found that tumors metastasized two to three times as fast in
  68. rats that received no pain-killers as in those that were given
  69. morphine. The stress of pain appeared to inhibit immunological
  70. defenses. Concludes Liebeskind: "Pain can kill."
  71.  
  72.     Some of the benefits of relieving pain may be described as
  73. psychological. Pain, after all, is depressing (and depression
  74. makes pain worse). Because of the complex interplay between
  75. emotion and physiology, experts on analgesia have learned that
  76. it is useless to make distinctions between mental and physical
  77. pain. "We never say, `It's all in your head,' " explains Dr.
  78. Charles B. Berde, director of the pain service at Children's
  79. Hospital in Boston.
  80.  
  81.     Many physicians now concede that patients have been
  82. undermedicated for decades, suffering needlessly. One reason was
  83. concern that big doses of opiates could depress respiration, but
  84. a large part stemmed from an exaggerated fear that patients
  85. would become addicted. This fear, which continues to hold sway
  86. over American medicine, is basically unwarranted. A landmark
  87. study, published in 1982, followed almost 12,000 Boston hospital
  88. patients who had been given narcotic pain-killers. After
  89. eliminating those with a history of addiction, researchers found
  90. that only four became addicted to the drugs they received as
  91. patients. "You don't see cancer patients running around robbing
  92. shopping malls to support their habits," notes Carr.
  93.  
  94.     NO GROUP OF PATIENTS HAS SUFfered more from
  95. undermedication than young children. For years, many doctors
  96. insisted that babies under six months didn't feel pain and those
  97. just above that age didn't experience much discomfort. Both
  98. ideas are now discredited. Nonetheless, cautions Bruce J. Masek,
  99. head of behavioral medicine at Children's Hospital in Boston,
  100. "society is still hysterical about making a four-year-old a
  101. heroin addict."
  102.  
  103.     Fortunately, technology, improved drug protocols and
  104. changing attitudes toward pain management have come to the
  105. rescue of children and adults. Skilled pediatricians now
  106. routinely give morphine to children and infants to ease
  107. postoperative pain. Oxymeters, which monitor breathing, alert
  108. nurses to early signs of respiratory problems. When morphine is
  109. inappropriate, large doses of local anesthetic work well.
  110. Pediatric-pain specialists use a plastic scale of happy to
  111. crying faces to help young children express how they feel. And
  112. doctors have learned to recognize certain infant sounds,
  113. grimaces and motionlessness as signs of suffering.
  114.  
  115.     Cancer-pain management has also changed dramatically.
  116. Physicians today give megadoses of morphine without great risk
  117. of depressing a patient's breathing. Sloan-Kettering's Foley
  118. estimates that the morphine doses she prescribes for chronic
  119. cancer patients, usually as time-released tablets, are at least
  120. ten times the amount she gave a decade ago.
  121.  
  122.     Furthermore, doctors have learned that a given dose of
  123. morphine packs more punch when combined with local anesthetics
  124. like Bupivacaine or with the newest nonsteroidal
  125. anti-inflammatory drugs (the category to which Tylenol and
  126. aspirin belong). That strategy also helps patients avoid the
  127. side effects of opiates, such as nausea, constipation,
  128. hallucinations and itching.
  129.  
  130.     While there are few truly new analgesics on the market,
  131. pain specialists have been ingenious about expanding the use of
  132. existing drugs. Surgeons, for instance, have learned that by
  133. putting a local anesthetic directly into the wound during and
  134. immediately after an operation, they prevent acute pain from
  135. getting established. "You never let the spinal cord see the pain
  136. messages," explains Berde. "It mollifies the entire course of
  137. postoperative pain."
  138.  
  139.     Drugs originally approved for other purposes have been
  140. added to the analgesic arsenal. Tricyclic antidepressants like
  141. Elavil, for example, are now recognized as highly effective for
  142. the agonizing pain caused by damaged nerves in patients with
  143. shingles and diabetes. Methadone, the synthetic heroin
  144. substitute, has found new use as a cheap, long-lasting easer of
  145. chronic pain. And fentanyl, a highly soluble opiate, is
  146. available in a stick-on patch that offers up to three days of
  147. relief from the chronic, steady pain endured by many cancer
  148. patients.
  149.  
  150.     The growing use of epidural pain relief, once largely
  151. confined to the obstetric delivery room to ease labor, has been
  152. a tremendous boon to cancer and postoperative patients. A
  153. terminal cancer patient who no longer receives adequate relief
  154. from huge doses of oral morphine can find relief at a fraction
  155. of the dosage with an epidural, and feel a lot less "doped up"
  156. as well. Epidurals are commonly used today after knee surgery
  157. and are increasingly being incorporated into the home care of
  158. acutely ill patients.
  159.  
  160.     The breakthrough idea in acute-pain management today is
  161. titration -- the precise tailoring of dosage to the needs of a
  162. particular patient. There is, quite simply, no such thing as a
  163. standard dose anymore. Doctors have grudgingly come to recognize
  164. that the patient is the best judge of how he or she feels.
  165. Today people in acute pain can control their own medication with
  166. PCAs, or patient-controlled analgesia. These are digital pumps
  167. that are connected to a catheter. Physicians set a base amount
  168. of drugs that enter the body continuously. When pain increases,
  169. the patient can push a button and get more medication, up to a
  170. maximum set by the doctor. Gone are the every-four-hours
  171. injections of morphine that left a patient in agony for the
  172. final hour of each cycle as the drug wore off.
  173.  
  174.     PCAs have been available for a number of years but have
  175. only lately gained widespread use. Genevieve Anderson, 64, had
  176. part of a cancerous lung removed two years ago at Massachusetts
  177. General without benefit of a PCA. More recently, she recovered
  178. from additional lung surgery with the device. "There is no
  179. comparison," she says. Carr notes that five years ago, a patient
  180. who had an aortic bypass would be unable to move the next day.
  181. Now, with PCAs, "a lot of them are sitting up doing the
  182. crossword puzzle," he says. "The old way was barbaric."
  183.  
  184.     Chronic pain remains the biggest challenge because it is
  185. less well understood than acute pain. It may range from mild
  186. back discomfort to an amputee's agonizing phantom limb pain.
  187. While acute pain is essentially a healthy response to tissue
  188. damage, much of chronic pain is considered "neuropathic" -- the
  189. result of inappropriate nerve signals. Physicians now rely on
  190. physical therapy and behavioral techniques like biofeedback to
  191. battle chronic pain. In severe cases, they resort to
  192. antidepressants and local nerve-block injections, with varying
  193. results.
  194.  
  195.     As doctors have become less fearful and more skilled in
  196. using narcotic painkillers, a debate has erupted over whether
  197. it is appropriate to supply these drugs to chronic-pain
  198. sufferers other than cancer patients. "Any chronic pain might
  199. be appropriate -- diabetes, sickle cell, arthritis," contends
  200. Dr. Russell Portenoy, director of analgesic studies at Memorial
  201. Sloan-Kettering. But, he concedes, "it's a controversial area."
  202. And controversial with patients too. Even in the cancer ward,
  203. says Foley, "patients say, `I don't want to take that drug
  204. because it's morphine.' " An education program is needed, she
  205. says, to explain that suffering is not virtuous, that pain
  206. relief can speed healing and that narcotics, if used
  207. appropriately, do not lead to addiction. "We need to change the
  208. attitudes of both physicians and patients."
  209.  
  210.  
  211.  
  212.  
  213.  
  214.  
  215.  
  216.  
  217.  
  218.  
  219.  
  220.  
  221.