home *** CD-ROM | disk | FTP | other *** search
/ Media Depot 5 / mediadepotvolume51993.iso / FILES / 34 / 95BJPK41.ZIP / REGISTER.FRM < prev    next >
Text File  |  1996-05-23  |  2KB  |  56 lines
  1.  
  2.                    NOISY VIDEO POKER/BLACKJACK 95 REGISTRATION
  3.  
  4.           Name        ________________________________________________
  5.  
  6.           Company     ________________________________________________
  7.  
  8.           Address     ________________________________________________
  9.  
  10.           City/State  ________________________________________________
  11.  
  12.           Zip Code    _____________ Country __________________________
  13.  
  14.           Phone       _____________ EMail ____________________________
  15.  
  16.           DISK SIZE:  (  ) 3-1/2"   (  ) CD-ROM
  17.  
  18.       I AM ORDERING:  (  ) Only Noisy Video Poker ($20)
  19.                       (  ) Only Noisy Video BlackJack ($20)
  20.                       (  ) BOTH Noisy Video Poker and BlackJack ($25)
  21.                       (  ) Noisy Video Poker/BJ and REAL Video Poker/BJ ($30)
  22.  
  23.      PRICING
  24.      -------
  25.      You can order the registered version of either Noisy Video Poker or
  26.      BlackJack for $20 each.  Or for a total of $25, you can have them
  27.      both!  
  28.  
  29.      INTERNATIONAL ORDERS
  30.      --------------------
  31.      Please add $4.00 for shipping if you live outside North America.  For
  32.      orders to Canada or Mexico add $2.00.  Payment must be in U.S. funds
  33.      drawn on a U.S. or Canadian bank. (no charge for shipping within the U.S.)
  34.  
  35.  
  36.      Amount Enclosed: $_________
  37.  
  38.      Make your check or money order payable to ULTISOFT, Inc.
  39.  
  40.      Mail payment and registration form to ULTISOFT
  41.                                            PO Box 5015
  42.                                            Central Point, OR 97502
  43.                                            USA
  44.  
  45.      For credit card orders:  Call 1-800-925-3147 (U.S. and Canada)
  46.                                    1-541-857-9229 (International)
  47.         VISA or MasterCard         1-541-734-3267 (FAX)
  48.  
  49.      Credit Card # ______ - ______ - ______ - ______   Expires ____/____
  50.  
  51.   ----------------------------------------------------------------------------
  52.   SURVEY
  53.  
  54.     Do you have a CD-ROM drive?  (  ) Yes   (  ) No
  55.  
  56.