home *** CD-ROM | disk | FTP | other *** search
/ Media Depot 5 / mediadepotvolume51993.iso / FILES / 23 / RVP42.ZIP / REGISTER.FRM < prev    next >
Text File  |  1996-06-10  |  2KB  |  59 lines
  1.  
  2.                 REAL VIDEO POKER for Windows REGISTRATION
  3.  
  4.           Name        ____________________________________________
  5.  
  6.           Company     ____________________________________________
  7.  
  8.           Address     ____________________________________________
  9.  
  10.           City/State  ____________________________________________
  11.  
  12.           Zip Code    _________  Country _________________________
  13.  
  14.           Phone      (    ) ____-______  EMail ___________________
  15.  
  16.  
  17.      DISK SIZE:  (  ) 3-1/2" Diskette     (  ) CD-ROM Disc
  18.  
  19.      I AM ORDERING:
  20.               (  ) REAL Video Poker ($20)
  21.               (  ) REAL Video Poker and REAL Video Blackjack ($25)
  22.               (  ) REAL Video Poker & BJ and Noisy Video Poker & BJ ($30)
  23.  
  24.               (  ) Other ___________________________________________
  25.                           (Other Ultimate products--see catalog)
  26.  
  27.      INTERNATIONAL ORDERS
  28.      --------------------
  29.      Please add $4.00 for shipping if you live outside North America.  For
  30.      shipping to Canada or mexico add $2.00.  Payment must be in U.S. funds
  31.      drawn on a U.S. or Canadian bank. (no charge for shipping within the U.S.)
  32.  
  33.      Amount Enclosed: $_________
  34.  
  35.  
  36.      Make your check or money order payable to ULTISOFT, Inc.
  37.  
  38.      Mail payment and registration form to ULTISOFT
  39.                                            PO Box 5015
  40.                                            Central Point, OR 97502
  41.                                            USA
  42.  
  43.      Payment Method:
  44.                      ___ Check   ___ Money Order   ___ VISA   ___ MasterCard
  45.  
  46.      Credit Card Number #_____ - _____ - _____ - _____   expires ____/____
  47.  
  48.  
  49.      For credit card orders:  Call 1-800-925-3147 (U.S. and Canada)
  50.                                    1-541-857-9229 (International)
  51.                                    1-541-734-3267 (FAX)
  52.  
  53.   ----------------------------------------------------------------------------
  54.      SURVEY
  55.  
  56.        Do you have a CD-ROM drive?  (  ) Yes   (  ) No
  57.  
  58.        Do you have Windows 95?  (  ) Yes   (  ) No   
  59.