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Text File  |  1987-02-01  |  854b  |  23 lines
  1.  
  2.         AUTHORIZATION TO PARTICIPATE IN MEDICAL PLAN
  3.  
  4. As an employee of     [name of firm]    , I do (do not) wish
  5. to participate in the Company's Medical Plan.
  6.  
  7.     [name of firm]     is hereby authorized to make the
  8. necessary deductions from my earnings or any disability
  9. benefit paid to me by the company, for the amount specified
  10. in the Group Insurance Schedule.
  11.  
  12. It is my understanding that I will be eligible to participate
  13. in the Company Medical Plan as of     [date]     and that the
  14. monthly deductions referred to herein will begin on    [date]
  15.  
  16. I further understand that the acceptance of my application
  17. for participation in the Company Medical Plan is contingent
  18. upon my ability to meet the medical requirements determined
  19. by [name of insurance company]
  20.  
  21. Date:_________________    Signature:___________________________
  22.  
  23.