home *** CD-ROM | disk | FTP | other *** search
/ High Voltage Shareware / high1.zip / high1 / DIR2 / APPPAD40.ZIP / ORDER.FRM < prev    next >
Text File  |  1993-09-09  |  2KB  |  51 lines
  1.  
  2.                         APPLICATION PAD ORDER FORM
  3.             ==========================
  4.  
  5.                                                 Date: _________________
  6.  
  7.     Name    ___________________________________________________________
  8.  
  9.     Address ___________________________________________________________
  10.  
  11.     City    __________________________ State _________ ZIP ____________
  12.  
  13.     Country (if outside US) ___________________________________________
  14.  
  15.     Phone Number (optional) __________________  Circle:  home  or  work
  16.  
  17.     Email Address (optional) __________________________________________
  18.  
  19.     Circle Type of Email Address:  Internet  or  Compuserve
  20.  
  21.     Version of Program You Are Registering            _________________
  22.  
  23.     Place Where You Found Program (optional) __________________________
  24.  
  25.      
  26.   Application Pad New Release ($20)                                 ______
  27.  
  28.   Additional Site Licence (@ $10 each)                    ______
  29.  
  30.   Upgrade from previous versions ($5) : Registration # ___________________
  31.   (Upgrade to version 4.0 is still FREE)
  32.  
  33.   5% Sales Tax  (MA residents only)                                 ______
  34.  
  35.   Shipping and Handling                                             ______
  36.  
  37.     Shipping (check one):  __  E-mail (no additional charge)
  38.                            __  US residents (add $3 U.S.)
  39.                            __  Non-US residents (add $6 U.S.)       ______
  40.  
  41.   Total Enclosed                                                    ______
  42.   (Payment must be in U.S. funds)
  43.  
  44.  
  45.  Mail to:  Lee, Cjin Pheow
  46.            203 Alhambra Place, Apt #4
  47.            Madison, WI 53713
  48.            USA
  49.  Email:    cplee@students.wisc.edu
  50.  
  51.                      *** Thank you for your order! ***