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Text File  |  1993-09-30  |  8KB  |  301 lines
  1. #5690
  2. @001 Please state the declarant's name:
  3. @002 Please state the declarant's city of residence:
  4. @003 Please state the declarant's county of residence:
  5. @004 Please state the declarant's state of residence:
  6. @005 Please state a designee, if any:
  7. @006 Please state designee's city and state of residence: 
  8. #end control section
  9. #5690
  10. /* South Carolina living will 4090.arm*/
  11.  
  12. DECLARATION AS PROVIDED BY CODE OF SOUTH CAROLINA
  13. LAWS [1976] SECTION 44-77-50
  14.  
  15.  
  16. STATE OF SOUTH CAROLINA
  17.  
  18. COUNTY OF @003
  19.  
  20.  
  21.            DECLARATION OF A DESIRE FOR A NATURAL DEATH
  22.  
  23.  
  24.  
  25.     I, @001, being at least eighteen years of age, and a 
  26.  
  27. resident of and domiciled in the City of @002, County of @003, 
  28.  
  29. State of South Carolina, make this Declaration this __________ 
  30.  
  31. day of _______________, 19________.
  32.  
  33.  
  34.  
  35.     I willfully and voluntarily make known my desire that
  36.  
  37. no life-sustaining procedures be used to prolong my dying if my
  38.  
  39. condition is terminal, and I declare:
  40.  
  41.  
  42. If at any time I have a condition certified to be a terminal
  43.  
  44. condition by two physicians who have personally examined me, one
  45.  
  46. of whom is my attending physician, and the physicians have
  47.  
  48. determined that my death will occur within a relatively short
  49.  
  50. period of time without the use of life-sustaining procedures and
  51.  
  52. where the application of life-sustaining procedures would serve
  53.  
  54. only to prolong the dying process, I direct that the procedures
  55.  
  56. be withheld or withdrawn, and that I be permitted to die 
  57.  
  58. naturally with only the administration of medication or the 
  59.  
  60. performance of any medical procedure necessary to provide me
  61.  
  62. with comfort care.
  63.  
  64.  
  65.  
  66. In the absence of my ability to give directions regarding the 
  67.  
  68. use of life-sustaining procedures, it is my intention that this
  69.  
  70. Declaration be honored by my family and physicians and any health
  71.  
  72. facility in which I may be a patient as the final expression of
  73.  
  74. my legal right to refuse medical or surgical treatment, and I
  75.  
  76. accept the consequences from the refusal.
  77.  
  78.  
  79. I am aware that this Declaration authorizes a physician to
  80.  
  81. withhold or withdraw life-sustaining procedures. I am 
  82.  
  83. emotionally and mentally competent to make this Declaration.
  84.  
  85.  
  86. THIS DECLARATION MAY BE REVOKED;
  87.  
  88.  
  89.     (1) BY BEING DEFACED, TORN, OBLITERATED, OR OTHERWISE
  90.  
  91. DESTROYED, IN EXPRESSION OF THE DECLARANT'S INTENT TO REVOKE,
  92.  
  93. BY THE DECLARANT OR BY SOME PERSON IN THE PRESENCE OF AND BY THE
  94.  
  95. DIRECTION OF THE DECLARANT. REVOCATION BY DESTRUCTION OF ONE OR
  96.  
  97. MORE DECLARATIONS REVOKES ALL OF THE ORIGINAL DECLARATIONS. THE
  98.  
  99. REVOCATION OF THE ORIGINAL DECLARATION ACTUALLY NOT DESTROYED
  100.  
  101. BECOMES EFFECTIVE ONLY UPON COMMUNICATION TO THE ATTENDING
  102.  
  103. PHYSICIAN. THE ATTENDING PHYSICIAN SHALL RECORD IN THE 
  104.  
  105. DECLARANT'S MEDICAL RECORDS THE TIME AND DATE WHEN THE PHYSICIAN
  106.  
  107. RECEIVED NOTIFICATION OF THE REVOCATION;
  108.  
  109.     (2) BY A WRITTEN REVOCATION SIGNED AND DATED BY THE
  110.  
  111. DECLARANT EXPRESSING HIS INTENT TO REVOKE, THE REVOCATION 
  112.  
  113. BECOMES EFFECTIVE ONLY UPON COMMUNICATION TO THE ATTENDING
  114.  
  115. PHYSICIAN. THE ATTENDING PHYSICIAN SHALL RECORD IN THE
  116.  
  117. DECLARANT'S MEDICAL RECORD THE TIME AND DATE WHEN THE PHYSICIAN
  118.  
  119. RECEIVED NOTIFICATION OF THE WRITTEN REVOCATION;
  120.  
  121.  
  122. (3) BY AN ORAL DECLARATION BY THE DECLARANT OF HIS
  123.  
  124. INTENT TO REVOKE THE DECLARATION. THE REVOCATION BECOMES 
  125.  
  126. EFFECTIVE ONLY UPON COMMUNICATION TO THE ATTENDING PHYSICIAN BY
  127.  
  128. THE DECLARANT. HOWEVER, AN ORAL REVOCATION MADE BY THE DECLARANT
  129.  
  130. BECOMES EFFECTIVE UPON COMMUNICATION TO THE ATTENDING PHYSICIAN
  131.  
  132. BY A PERSON OTHER THAN THE DECLARANT IF:
  133.  
  134.           (A) THE PERSON WAS PRESENT WHEN THE ORAL 
  135.  
  136.           REVOCATION WAS MADE;
  137.  
  138.           (B) THE REVOCATION WAS COMMUNICATED TO THE
  139.  
  140.           PHYSICIAN WITHIN A REASONABLE TIME;
  141.  
  142.               (C) THE PHYSICAL OR MENTAL CONDITION OF THE
  143.  
  144.           DECLARANT MAKES IT IMPOSSIBLE FOR THE PHYSICIAN
  145.  
  146.           TO CONFIRM THROUGH SUBSEQUENT CONVERSATION WITH
  147.  
  148.           THE DECLARANT THAT THE REVOCATION HAS OCCURRED.
  149.  
  150.  
  151. THE ATTENDING PHYSICIAN SHALL RECORD IN THE PATIENT'S MEDICAL
  152.  
  153. RECORD THE TIME, DATE, AND PLACE OF THE REVOCATION AND THE TIME,
  154.  
  155. DATE AND PLACE, IF DIFFERENT, OF WHEN HE RECEIVED NOTIFICATION 
  156.  
  157. OF THE REVOCATION, THE ORAL EXPRESSION CLEARLY MUST INDICATE A
  158.  
  159. DESIRE THAT THE DECLARATION NOT BE GIVEN EFFECT OR THAT LIFE-
  160.  
  161. SUSTAINING PROCEDURES BE ADMINISTERED;
  162.  
  163. (4) BY A WRITTEN, SIGNED, AND DATED REVOCATION OR AN
  164.  
  165. ORAL REVOCATION BY A PERSON DESIGNATED BY THE DECLARANT IN THE
  166.  
  167. DECLARATION, EXPRESSING THE DESIGNEE'S INTENT PERMANENTLY OR
  168.  
  169. TEMPORARILY TO REVOKE THE DECLARATION. THE REVOCATION BECOMES
  170.  
  171. EFFECTIVE ONLY UPON COMMUNICATION TO THE ATTENDING PHYSICIAN BY
  172.  
  173. THE DESIGNEE. THE ATTENDING PHYSICIAN SHALL RECORD IN THE
  174.  
  175. DECLARANT'S MEDICAL RECORD THE TIME, DATE AND PLACE OF THE
  176.  
  177. REVOCATION AND THE TIMES, DATE AND PLACE, IF DIFFERENT, OF
  178.  
  179. WHEN THE PHYSICIAN RECEIVED NOTIFICATION OF THE REVOCATION. A 
  180.  
  181. DESIGNEE MAY REVOKE ONLY IF THE DECLARANT IS INCOMPETENT TO DO
  182.  
  183. DO. IF THE DECLARATION WISHES TO DESIGNATE A PERSON WITH 
  184.  
  185. AUTHORITY TO REVOKE THIS DECLARATION ON HIS BEHALF, THE NAME
  186.  
  187. AND ADDRESS OF THAT PERSON MUST BE ENTERED BELOW: 
  188.  
  189.  
  190.  
  191.  
  192.  @005
  193.  NAME OF DESIGNEE
  194.  
  195.  ADDRESS: @006
  196.  
  197.  
  198.  
  199. ________________________________________________________________
  200. DECLARANT
  201. @001
  202.  
  203.  
  204. STATE OF ___________________
  205.  
  206. COUNTY OF _________________
  207.  
  208.  
  209.  
  210.     We, _______________________ and ________________________
  211.  
  212. the undersigned witnesses to the foregoing Declaration, dated 
  213.  
  214. the ______ day of ___________, 19_____, being first duly sworn,
  215.  
  216. declare to the undersigned authority, on the basis of our best
  217.  
  218. information and belief, that the Declaration was on that date
  219.  
  220. signed by the declarant as and for his DECLARATION OF A DESIRE
  221.  
  222. FOR A NATURAL DEATH in our presence and we, at his request and
  223.  
  224. in his presence, and in the presence of each other subscribe 
  225.  
  226. our names as witnesses on that date. The declarant is personally
  227.  
  228. known to us, and we believe him to be of sound mind. Each of us
  229.  
  230. affirm that he is qualified as a witness to this Declaration 
  231.  
  232. under the provisions of the South Carolina Death With Dignity 
  233.  
  234. Act in that he is not related to the declarant by blood or
  235.  
  236. marriage, either as a spouse, lineal ancestor, descendant of the
  237.  
  238. parents of the declarant, or spouse of any of them; nor directly
  239.  
  240. financially responsible for the declarant's medical care; nor
  241.  
  242. entitled to any portion of the declarant's estate upon his
  243.  
  244. decease, whether under any will or as an heir by intestate
  245.  
  246. succession; nor the beneficiary of a life insurance policy of the
  247.  
  248. declarant; nor the declarant's attending physician; nor an
  249.  
  250. employee of the attending physician; nor person who has a claim
  251.  
  252. against declarant's decedent's estate as of this time. No more
  253.  
  254. than one of us is an employee of a health facility in which the
  255.  
  256. declarant is a patient. If the declarant is a patient in a 
  257.  
  258. hospital or skilled or intermediate care nursing facility at the
  259.  
  260. date of execution of this Declaration at least one of us is an
  261.  
  262. ombudsman designated by the State Ombudsman, Office of the
  263.  
  264. Governor.
  265.  
  266.  
  267.  
  268.  
  269. ________________________________________________________________
  270. Witness
  271.  
  272.  
  273.  
  274.  
  275.  
  276.  
  277. ________________________________________________________________
  278. Witness
  279.  
  280.  
  281.     Subscribed before me by @001, the
  282.  
  283. declarant, and subscribed to before me by ______________________
  284.  
  285. and _____________________, the witnesses, this _________________
  286.  
  287. day of ___________________, 19_______.
  288.  
  289.  
  290.  
  291.  
  292. ________________________________________________________________
  293. Notary Public
  294.  
  295.  
  296.  
  297. Notary Public for _________________
  298.  
  299.  
  300. My Commission Expires: 
  301.