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Text File  |  1993-09-30  |  2KB  |  113 lines
  1. #5590
  2. @001 Please state the name of the declarant:
  3. @002 Please state the declarant's city of residence:
  4. @003 Please state the declarant's state of residence:
  5. @004 Please enter the declarant's social security number: 
  6. #end control section
  7. #5590
  8. /* Mississippi Living Will */
  9. DECLARATION OF INTENTION PROVIDED BY MISSISSIPPI
  10. WITHDRAWAL OF LIFE SAVING MECHANISMS ACT, MISSISSIPPI
  11. CODE 41-41-107
  12.  
  13.  
  14.     DECLARATION made on ___________ by @001 
  15.  
  16. of @002, @003,
  17.  
  18.  
  19.     I, @001, being of sound mind, declare that if at any
  20.  
  21. time I should suffer a terminal physical condition which causes
  22.  
  23. me severe distress or unconsciousness, and my physician, with the
  24.  
  25. concurrence of two (2) other physicians, believes that there is
  26.  
  27. no expectation of my regaining consciousness or a state of health
  28.  
  29. that is meaningful to me and but for the use of life-sustaining
  30.  
  31. mechanisms my death would be imminent, I desire that the mechan-
  32.  
  33. isms be withdrawn so that I may die naturally. However, if I have
  34.  
  35. been diagnosed as pregnant and that diagnosis is known to my
  36.  
  37. physician, this declaration shall have no force or effect during
  38.  
  39. the course of my pregnancy. I further declare that this declar-
  40.  
  41. ation shall be honored by my family and my physician as the final
  42.  
  43. expression of my desires concerning the manner in which I die.
  44.  
  45.  
  46. SIGNED:
  47.  
  48.  
  49.  
  50.  
  51.  
  52. ________________________________________________________________
  53. @001
  54.  
  55.  Social Security number: @004
  56.  
  57.  
  58.     I hereby witness this declaration and attest that:
  59.  
  60.  
  61.     (1) I personally know the declarant and believe the
  62.  
  63. Declarant to be of sound mind.
  64.  
  65.  
  66.     (2) To the best of my knowledge, at the time of the
  67.  
  68. execution of this declaration, I:
  69.  
  70.  
  71.     (a) Am not related to the Declarant by blood or marriage,
  72.  
  73.  
  74.     (b) Do not have any claim on the estate of the Declarant,
  75.  
  76.  
  77.     (c) Am not entitled to any portion of the Declarant's
  78.  
  79.  
  80.     estate by any will or operation of law, and
  81.  
  82.  
  83.     (d) Am not a physician attending the declarant or a 
  84.  
  85. person employed by a physician attending the declarant.
  86.  
  87.  
  88.  
  89. WITNESS:
  90.  
  91.  
  92.  
  93.  
  94. ________________________________________________________________
  95.  
  96.  
  97. Address:
  98.  
  99.  
  100.  
  101.  
  102.  
  103.  
  104. WITNESS:
  105.  
  106.  
  107.  
  108.  
  109. ________________________________________________________________
  110.  
  111.  
  112. Address: 
  113.