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/ Inside Multimedia 1995 August / IMM0895.ISO01.iso / share / os2 / pmjpg163 / order.frm < prev    next >
Text File  |  1994-04-09  |  3KB  |  49 lines
  1.                               ORDER FORM
  2.  
  3.  Name: ______________________________________________________________
  4.  Address: ___________________________________________________________
  5.  City: _____________________  State: ________  ZIP: _________________
  6.  Country (if outside US): ___________________________________________
  7.  Phone Number (optional): _____________  Circle:  home  or  work
  8.  Shareware Version of Program evaluated (optional): _________________
  9.  Where you found Shareware Version (optional): ______________________
  10.  
  11.   Product                       Quantity     Price Each         Total
  12.   ===================================================================
  13.   PMJPEG for OS/2 2.x             ____       $20.00 U.S.        _____
  14.   WinJPEG for Windows 3.x         ____       $25.00 U.S.        _____
  15.   WinJPEG Update Fee (from any registered version of WinJPEG)
  16.                                   ____        $5.00 U.S.        _____
  17.   ===================================================================
  18.                                             Merchandise Total: ______
  19.  
  20.                  5% Sales Tax  (Massachusetts residents only): ______
  21.                            Shipping and Handling (choose one): ______
  22.                             __  E-mail (no additional charge)
  23.                             __  U.S. residents ($4 U.S.)
  24.                             __  Non-U.S. residents ($8 U.S.)
  25.                                                      Subtotal: ______
  26.               For Visa/MasterCard Orders, add 10% of Subtotal: ______
  27.                                                         TOTAL: ______
  28.  
  29.    (Non-credit card order payments must be in U.S. cash,
  30.     U.S. funds drawn on a U.S. bank, or a postal money order)
  31.  
  32.   Please fill in the following for Credit Card Orders:
  33.       Signature: _______________________
  34.       Name on Card: ____________________       Visa [ ]   MasterCard [ ]
  35.       Credit Card Number: ___________________   Expiration Date: _______
  36.  
  37.   Choose Disk Size (check one if you did not select "E-mail" for shipping):
  38.                       __  5 1/4" DS/DD (360K) disk
  39.                       __  3 1/2" DS/HD (1.44 MB) disk
  40.  
  41.   E-mail Address (optional except E-mail Shipping): _________________
  42.   Circle Type of Email Address:  Internet  Compuserve  AOL  Delphi
  43.  
  44.  Mail to:                  Internet Address:
  45.          Norman Yee                        nyee@osiris.ee.tufts.edu
  46.          58 Chandler St.                   kenyee@ksr.com
  47.          Boston, MA 02116
  48.          U.S.A.
  49.