home *** CD-ROM | disk | FTP | other *** search
/ DP Tool Club 19 / CD_ASCQ_19_010295.iso / vrac / wcspel.zip / ORDER.FRM < prev    next >
Text File  |  1994-10-02  |  1KB  |  43 lines
  1. Ship To:
  2.  
  3.   Name:         ______________________________________
  4.  
  5.   Address:      ______________________________________
  6.  
  7.   City:         ______________________________________
  8.  
  9.   State:        ______________________________________
  10.  
  11.   Zip:          ______________________________________
  12.  
  13.   Email Address:______________________________________
  14.  
  15.   Phone Number: ______________________________________
  16.  
  17.   Registered Version delivered via email - $11.95
  18.   Registered Version delivered via conventional mail - $14.50.
  19.   
  20.   # of copies @ $11.95  ________   for a total of   ________
  21.  
  22.   # of copies @ $14.50  ________   for a total of   ________ 
  23.   
  24.   Shipping & Handling (USA $0.00 All Others $1.25)  ________ 
  25.  
  26.                            VA residents add 3.5%    ________
  27.  
  28.                            Total Amount Due         ________
  29.  
  30.   Include Check/Money order or complete the following: 
  31.   
  32.   Visa/Mcard ____  Amex ____  Card Number: _____________________
  33.   
  34.   Expiration Date _____  
  35.  
  36.   I agree to pay above total amount according to card issuer agreement.
  37.  
  38.   Signed _____________________
  39.  
  40.   Thank you for your order!  
  41.  
  42.   Comments: 
  43.