home *** CD-ROM | disk | FTP | other *** search
/ CICA 1995 May / cica_0595_4.zip / cica_0595_4 / UTIL / VARCON / ORDER.TXT < prev    next >
Text File  |  1994-07-07  |  2KB  |  66 lines
  1.         Variable Conversions Order Form
  2.     __________________________________________________
  3.     To order your own full feature copy of Variable 
  4.     Conversions for the low cost of $25.00 U.S. , 
  5.     $30.00 (Can), please fill in the following 
  6.     information for our records.  
  7.  
  8.     Please note that Variable Conversions requires
  9.     Microsoft Windows version 3.1 or higher.
  10.     __________________________________________________
  11.     Personal Information:
  12.  
  13.     Full Name:________________________________________
  14.  
  15.     Street Address:___________________________________
  16.  
  17.     City & State/Province:____________________________
  18.  
  19.     Zip/Postal Code:__________________________________
  20.  
  21.     Phone Number:(   )_______Fax Number:(   )_________
  22.     __________________________________________________
  23.     Statistical Information (Optional):
  24.  
  25.     Where did you hear about Variable Conversions?
  26.     __________________________________________________
  27.     
  28.     Age:_______ Sex:__________ Occupation:____________
  29.     __________________________________________________
  30.     Purchasing:
  31.  
  32.     Number of copies:______   
  33.     X $25.00 (U.S.) $30.00 (Can)         $_________
  34.  
  35.     For Canadian Residents Only (7% P.S.T.)    $_________
  36.  
  37.     For B.C. Residents Only     (7% G.S.T.)    $_________
  38.  
  39.                     Total:    $_________
  40.     __________________________________________________
  41.     Payment:
  42.  
  43.     Please pay by cheque or money order and stipulate 
  44.     U.S. or Canadian funds.  Payment may also be made 
  45.     using a Visa or MasterCard.  Please give the card 
  46.     number and expiry date below.
  47.  
  48.     Visa/MasterCard (Circle one)     Card#:____________
  49.                      Expires:__________
  50.     __________________________________________________
  51.     Mail/Fax to:
  52.  
  53.     Garibaldi Enterprises    
  54.     Suite 330-878 1733 H St. 
  55.     Blaine, Washington    
  56.     98230-5107        
  57.     Fax: (206)322-7679
  58.  
  59.         or
  60.  
  61.     Garibaldi Enterprises
  62.     121 - 1489 Marine Drive Ref. 21
  63.     West Vancouver, B.C. Canada
  64.     V7T 1B8
  65.     Fax: (604)926-4854
  66.     __________________________________________________