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Text File  |  1991-06-27  |  3KB  |  150 lines
  1. /* Oregon Living Will */
  2.  
  3. DIRECTIVE TO PHYSICIANS AS PROVIDED BY OREGON R.S. 97.055
  4.  
  5.  
  6.  
  7.                      DIRECTIVE TO PHYSICIANS
  8.  
  9.  
  10.  
  11. Directive made this _________________ day of ___________. I
  12.  
  13. @001, being of sound mind, willfully and voluntarily make known 
  14.  
  15. my desire that my life shall not be artificially prolonged under 
  16.  
  17. the circumstances set forth below and do hereby declare:
  18.  
  19.  
  20. 1. If at any time I should have an incurable injury, disease,
  21.  
  22. or illness certified to be a terminal condition by two 
  23.  
  24. physicians, and where the application of life-sustaining
  25.  
  26. procedures would serve only to artifically prolong the moment
  27.  
  28. of my death and where my physician determines that my death
  29.  
  30. is imminent whether or not life-sustaining procedures are
  31.  
  32. utilized, I direct that such procedures be withheld or
  33.  
  34. withdrawn, and that I be permitted to die naturally.
  35.  
  36.  
  37. 2. In the absence of my ability to give directions regarding
  38.  
  39. the use of such life-sustaining procedures, it is my intention
  40.  
  41. that this directive shall be honored by my family and
  42.  
  43. physician(s) as the final expression of my legal right to refuse
  44.  
  45. medical or surgical treatment and accept the consequences from
  46.  
  47. such refusal.
  48.  
  49.  
  50. 3. I have been diagnosed and notified at least 14 days ago as
  51.  
  52. having a terminal condition by @002, M.D., whose address is @003.
  53.  
  54. I understand that if I have not filed in the physicians name and
  55.  
  56. address, it shall be presumed that I did not have a terminal 
  57.  
  58. condition when I made out this directive.
  59.  
  60.  
  61. 4. This directive shall have no force and effect five years 
  62.  
  63. from the date filled in above.
  64.  
  65.  
  66. 5. I understand the full import of this directive and I am 
  67.  
  68. emotionally and mentally competent to make this directive.
  69.  
  70.  
  71.  
  72.  
  73.     
  74.  
  75.     Signed _________________________________________________
  76.                @001
  77.  
  78.  
  79.  City of residence: @004
  80.  County of residence: @005
  81.  State of residence: @006 
  82.  
  83.  
  84.  
  85.  
  86.     I hereby witness this directive and attest that:
  87.  
  88.  
  89.     (1) I  personally know the Declarant and believe the 
  90.  
  91. declarant to be of sound mind.
  92.  
  93.  
  94.     (2) To the best of my knowledge, at the time of the
  95.  
  96. execution of this directive, I:
  97.  
  98.  
  99.     (a) Am not related to the Declarant by blood or marriage,
  100.  
  101.  
  102.     (b) Do not have any claim on the estate of the Declarant, 
  103.  
  104.  
  105.     (c) Am not entitled to any portion of the Declarant's
  106.  
  107.         estate by any will or by operation of law, and
  108.  
  109.  
  110.     (d) Am not a physician attending the Declarant or a 
  111.  
  112.         person employed by a physician attending the
  113.  
  114.             Declarant.
  115.  
  116.  
  117.     (3) I understand that if I have not witnessed this
  118.  
  119.         directive in good faith I may be responsible for
  120.  
  121.         any damages that arise out of giving this directive
  122.  
  123.         its intended effect.
  124.  
  125.  
  126.  
  127.  
  128.  
  129. Witness:
  130.  
  131.  
  132.  
  133.  
  134.  
  135.  
  136. ________________________________________________________________
  137.  
  138.  
  139.  
  140.  
  141.  
  142. Witness:
  143.  
  144.  
  145.  
  146.  
  147.  
  148.  
  149.  
  150. ________________________________________________________________