Absender:  (Bitte tragen Sie hier LESBAR Ihren Namen und Adresse ein:)
 
         Name: _______________________________________________________
 
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 Land/Plz/Ort: __ - ________ _________________________________________

      Telefon: (___________) ______________________


    Empf„nger:

      Christian Emmrich
      Schwedenstraáe 5A

      W-1000 Berlin 65





       BIORHYTMUS Version 1.5 - Registrierungsformular
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 Bitte ankreuzen:
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 Ich habe das Biorhytmus-Programm in der Version 1.5 erhalten von:
 
 [  ] einem H„ndler: ____________________________ (Name des H„ndlers)
 
 [  ] einer Mailbox: ____________________________ (Name der Mailbox)
 
 [  ] Freunden/Bekannten
 
 [  ] einer anderen Quelle: _________________________________________
 
 
 Das Programm finde ich: [ ] Sehr gut    [ ] Gut    [ ] Nicht so gut
                         [ ] Schlecht    [ ] Unter aller Kritik

 Verbessert werden k”nnte: __________________________________________
 
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 Bitte zutreffendes ankreuzen:
 
 [ ] Ich bin an Informationen �ber weitere Programme interessiert
 [ ] Ich hatte schon vorige Versionen des Programms, n„mlich _______
 Ich brauche das Programm auf [ ] 3,5"   [ ] 5,25"  Diskette.
 
 Der Registrierungsbetrag in h”he von 25,- DM  
 
                      [ ] liegt in Bar/V-Scheck bei
                      [ ] wurde �berweisen auf Konto Nummer 236 705 102
                          bei Postgiroamt Berlin,     Blz.: 100 100 10


______________                  _______________________________________
  Ort, Datum                                  Unterschrift