Name   : .........................................
           
           Vorname: .........................................
           
           Strasse: .........................................
           
           PLZ    : ....  Ort: ..............................
           
           Land   : .........................................
           
           

            Kurt Laux
            Softwareentwicklung und Vertrieb
            LX-Software
            Speiserstr.22

            6920 Sinsheim



           Hiermit bestelle ich die aktuelle Vollversion des Porgramms
           
                                LXBENZIN
           zum Preis von 30,-DM.
           
           Ich erhalte daf�r:
           
           - Das Programm LXBENZIN mit den dazugeh”rigen Dateien
           - Das Recht auf verbilligte Updateversionen (20% Rabatt)
           - Hilfestellung bei Problemen                                    
     
                                                                            
           Ich ben”tige folgendes Diskettenformat:                          
                                                                            
           ( ) 5,25" - Diskette          ( ) 3,5" - Diskette                
    
                                                                            
           Die Shareware-Version habe ich von folgendem H„ndler bezogen:    
                                                                            
           .....................................................            
                                                                            
                                                                            
           Bezahlung: ( ) šberweisung: ( ) Konto 293105      BLZ 67291900   
                                           Volksbank Sinsheim               
                                                                            
                                       ( ) Konto 301505-756  BLZ 66010075   
                                           Postgiroamt Karlsruhe            
                                                                            
                      ( ) in Bar beigelegt.                                  
                                                                            
                      ( ) als Verrechnungsscheck beigelegt.                 
                                                                            
                      ( ) per  Postnachnahme (+ 6,-DM Porto Inland)         
                                             (+10,-DM Porto Ausland)        
     
     

             Datum                             Unterschrift