Die zum 1. Januar 1995 in Kraft getretene Pflegeversicherung soll die Lücke in der sozialen Versorgung schließen, die bis dahin im Fall der Pflegebedürftigkeit einer Person bestand. Auch wenn der Begriff Pflegebedürftigkeit in erster Linie mit der Vorstellung eines altersbedingten Zustandes in Zusammenhang gebracht wird, ist sie keine Frage des Alters. Menschen jeder Altersstufe können infolge eines Unfalls oder einer plötzlichen Erkrankung von einem Tag zum anderen zum Pflegefall werden. Dennoch sind es naturgemäß vor allem ältere Menschen, die auf fremde Hilfe angewiesen sind. Bei ihnen steht die Pflegebedürftigkeit meist am Ende einer allmählichen Entwicklung, in der die Kraft und die Möglichkeit, für sich selbst zu sorgen, immer mehr nachgelassen haben. Oft ist es aber auch ein unglücklicher Sturz oder eine eher harmlose Krankheit, die einen älteren Menschen für den Rest seines Lebens erheblich beeinträchtigt. Häufig bedeutet eine solche Situation, dass die Betroffenen ihre gewohnte häusliche Umgebung aufgeben und mit einem oftmals teuren Platz in einem Altenpflegeheim tauschen müssen. Meistens jedoch sind es Angehörige, Freunde und Nachbarn, die durch ihre Hilfe und Pflege einem alten Menschen auch weiterhin ein Leben zu Hause ermöglichen.
Vorrangiges Ziel der Pflegeversicherung ist es, die notwendige Versorgung des Pflegebedürftigen zu gewährleisten und die damit verbundenen finanziellen Belastungen zu mindern. Dabei soll einer häuslichen Pflege unter angemessenen Umständen der Vorzug gegeben werden, wann immer dies möglich ist. In diesem Sinn wurden als erste Stufe der Pflegeversicherung zunächst die Leistungen für eine häusliche Pflege am 1. April 1995 eingeführt, während die Leistungen für eine stationäre Pflege erst seit dem 1. Juli 1996 gewährt werden.
Die Leistungen der Pflegeversicherung richten sich nach der festgestellten Pflegestufe und danach, ob jemand ambulant, also zu Hause, oder stationär in einer Pflegeeinrichtung gepflegt werden muss.

Häusliche Pflege
Vor allem für viele ältere Menschen verbindet sich mit der Vorstellung einer möglichen Pflegebedürftigkeit die Angst, ihrer gewohnten Umgebung entrissen zu werden, in der sie gewöhnlich viele Jahrzehnte ihres Lebens verbracht haben. Eine ambulante Pflege konnten sich die meisten bisher finanziell kaum leisten, und auf die unentgeltliche Hilfe von Angehörigen und Nachbarn angewiesen zu sein war und ist für die Betroffenen eine zusätzliche psychische Belastung. Da die Leistungen der gesetzlichen Pflegeversicherung wahlweise als Geld- oder Sachleistung oder als Kombination beider gewährt werden, hat der Pflegebedürftige nun die Möglichkeit, sich der persönlichen Situation entsprechend versorgen zu lassen. Er kann einen ambulanten Pflegedienst in Anspruch nehmen, deren Pflegesätze entsprechend der Pflegestufe als Sachleistung direkt von der Pflegekasse bezahlt werden. Falls die Pflege von Angehörigen oder Nachbarn übernommen wird, gewährt die Pflegeversicherung ein der Pflegestufe entsprechendes Pflegegeld, mit dem der Pflegebedürftige die erforderliche Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung selbst sicherstellen kann. Darüber hinaus kann die ambulante Pflegehilfe auch nur teilweise, beispielsweise nur für die morgendliche Grundpflege, und anteilig dazu ein Pflegegeld beansprucht werden. Bei der privaten Pflegeversicherung wird nicht zwischen Geld- und Sachleistung unterschieden. Entsprechend den Pflegesätzen ersetzt sie die Aufwendungen für die Pflegehilfe oder gewährt ein Pflegegeld.

Sachleistungen bei häuslicher Pflege
Je nach Umfang und Häufigkeit der benötigten Hilfe unterscheidet die Pflegeversicherung zwischen drei Pflegestufen, nach denen sich ihre Leistungen richten. Wenn die häusliche Pflege über eine Sozialstation oder einen ambulanten Pflegedienst erbracht wird, mit dem die Leistungsträger entsprechende Versorgungsverträge abgeschlossen haben, werden die laufenden Kosten für die Pflegeeinsätze als Sachleistung von der Pflegeversicherung übernommen und direkt mit dem Pflegedienst abgerechnet. Die Höchstsätze der monatlichen Sachleistung richten sich nach der jeweiligen Pflegestufe: Pflegestufe I bis zu 750 DM, Pflegestufe II bis zu 1.800 DM und Pflegestufe III bis zu 2.800 DM. In besonderen Härtefällen mit erheblichem Pflegeaufwand kann der Pflegesatz für die Pflegestufe III bis zu 3.750 DM betragen.

Auswahl des Pflegedienstes
Die ambulanten Pflegedienste und Sozialstationen sind Vertragspartner der Pflegekassen und werden von diesen für ihre Leistungen in der Regel direkt bezahlt. Der Pflegebedürftige oder dessen Angehörige können sich den Pflegedienst aussuchen, der ihnen am besten erscheint. Damit eine Beurteilung möglich ist, sollte der Pflegedienst über seine angebotenen Leistungen schriftlich informieren. Bei der Auswahl ist darauf zu achten, dass er stets erreichbar ist und auch am Wochenende und ggf. nachts für die Pflege zur Verfügung steht. Nach der Auswahl des Pflegedienstes wird zwischem diesem und dem Pflegebedürftigen ein mit der Pflegekasse abgestimmter Pflegevertrag abgeschlossen.

Pflegegeld bei häuslicher Pflege
Wenn der Pflegebedürftige die erforderliche Pflege in geeigneter Weise, beispielsweise durch Angehörige, selbst sicherstellen möchte, kann er bei der Pflegeversicherung statt der Sachleistung monatliches Pflegegeld beantragen, mit dem er die Pflegepersonen nach eigenem Wunsch entlohnen kann. Die Gewährung des Pflegegeldes hängt dabei nicht davon ab, ob die Pflege im eigenen Haushalt des Pflegebedürftigen erfolgt oder beispielsweise in einem Altenheim. Außerdem wird es auch im Falle eines Krankenhausaufenthaltes von bis zu vier Wochen jährlich gewährt.
Die Höhe des Pflegegeldes ist wie bei der Sachleistung entsprechend der festgestellten Pflegestufe gestaffelt und beträgt monatlich bei Pflegestufe I 400 DM, bei Pflegestufe II 800 DM und bei Pflegestufe III 1.300 DM. Gleichzeitig sind die Pflegepersonen unter bestimmten Voraussetzungen sozialversichert.

Soziale Sicherung der Pflegepersonen
Zur Förderung der häuslichen Pflege durch nicht erwerbsmäßige Pflegepersonen, wie Angehörige, Freunde oder Nachbarn, sind diese seit der Rentenreform 1992 unter bestimmten Bedingungen in der gesetzlichen Rentenversicherung pflichtversichert. Die Pflichtversicherung setzt voraus, dass die Pflege nicht erwerbsmäßig ausgeführt wird und wöchentlich mindestens 14 Stunden beträgt. Dabei gilt die Pflegetätigkeit auch dann als nicht erwerbsmäßig, wenn die Pflegeperson ein Entgelt dafür erhält. Dieses darf aber nicht die Höhe des jeweiligen Pflegegeldsatzes überschreiten. Weitere Voraussetzung ist, dass die Pflegeperson nicht mehr als 30 Stunden wöchentlich einer anderen berufsmäßigen Arbeit nachgeht und keine Altersvollrente bzw. Beamtenpension bezieht.
Die Höhe der Versicherungsbeiträge richten sich nach der Pflegestufe des Pflegebedürftigen und dem Umfang der geleisteten Hilfe. Sie werden von der jeweiligen Pflegekasse direkt an die Rentenversicherung entrichtet.
Darüber hinaus sind die nicht erwerbsmäßigen Pflegepersonen, die mindestens 14 Stunden wöchentlich einen Pflegebedürftigen zu Hause pflegen, auch bei Bezug einer Rente oder Pension während dieser Zeit gesetzlich unfallversichert.

Gewährung von Pflegehilfsmitteln
Neben den laufenden monatlichen Geld- oder Sachleistungen übernimmt die Pflegeversicherung auch die Kosten für bestimmte Pflegehilfsmittel, die entweder laufend benötigt oder einmalig angeschafft werden müssen, sofern sie nicht durch die Krankenkassen bezahlt werden. Zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel können beispielsweise Einmalhandschuhe sein, welche die Pflegeversicherung bis zu einem monatlichen Höchstbetrag bezahlt. Technische Hilfsmittel, die die Pflege erleichtern oder dem Pflegebedürftigen eine selbständige Lebensführung ermöglichen, werden ebenfalls von der Pflegeversicherung bezahlt oder leihweise kostenlos zur Verfügung gestellt. Wenn die Pflegebedürftigkeit einen Umbau der Wohnung notwendig macht, beteiligt sich die Pflegeversicherung u. U. an den Kosten der Maßnahmen mit einem Zuschuss bis zu 5.000 DM.
Darüber hinaus führen die Pflegekassen regelmäßig und kostenlos Pflegekurse durch, in denen Pflegepersonen die notwendigen Kenntnisse über die Betreuung und Pflege von Pflegebedürftigen vermittelt werden.

Vertretung von Pflegepersonen
Wenn die private Pflegeperson wegen Krankheit oder Urlaub ausfällt, trägt die Pflegeversicherung die Kosten für die benötigte Ersatzkraft. Voraussetzung hierfür ist, dass die pflegebedürftige Person zuvor bereits mindestens zwölf Monate zu Hause gepflegt wurde. Wenn in der Vertretungszeit ebenfalls eine nicht erwerbsmäßige Pflegekraft die Pflege übernimmt, wird auch in diesem Fall nur der von der jeweiligen Pflegestufe bestimmte monatliche Höchstsatz, also 400 DM, 800 DM oder 1.300 DM, als Vertretungsgeld gewährt. Allerdings werden eventuell zusätzliche Aufwendungen der Pflegevertretung wie beispielsweise Fahrgeld oder Verdienstausfall ebenfalls von der Pflegeversicherung übernommen. Der Anspruch auf eine Pflegevertretung ist jedoch auf maximal vier Wochen im Jahr und bis zu einem Höchstbetrag von insgesamt 2.800 DM jährlich beschränkt. Diese Beschränkung gilt auch, wenn die Urlaubsvertretung von einem Pflegedienst oder einer Sozialstation wahrgenommen wird. In diesem Fall werden die Pflegedienstkosten unabhängig von der Pflegestufe für maximal vier Wochen im Jahr bis zu einer Höhe von 2.800 DM als Sachleistung von der Pflegekasse übernommen.

Teilstationäre Pflege und Kurzzeitpflege
Wenn die häusliche Pflege nicht in ausreichendem Umfang sicherzustellen ist, kann der Pflegebedürftige teilstationär in Einrichtungen der Tages- und Nachtpflege betreut werden. In diesem Fall übernimmt die Pflegeversicherung die in der Einrichtung anfallenden monatlichen Aufwendungen für die Grundpflege und Behandlungspflege sowie für die soziale Betreuung bis zu einer Höhe von 750 DM, 1.500 DM bzw. 2.100 DM, je nach der festgestellten Pflegestufe.
Falls für einen kurzen Zeitraum weder die häusliche Pflege noch eine teilstationäre Einrichtung die notwendige Versorgung gewährleisten, kann der Pflegebedürftige für einen Zeitraum von maximal vier Wochen im Jahr stationär in einer entsprechenden Pflegeeinrichtung untergebracht werden. Die Kosten hierfür übernimmt die Pflegeversicherung bis zu einer Höhe von 2.800 DM jährlich.

Stationäre Pflege
Trotz der Möglichkeit einer teilstationären Pflege kann nicht jeder Pflegebedürftige zu Hause gepflegt werden, so dass in diesem Fall die Unterbringung in einer vollstationären Pflegeeinrichtung erforderlich ist. In der Vergangenheit bedeutete dies meist, dass für die pflegebedingten Aufwendungen Leistungen nach dem Bundessozialhilfegesetz in Anspruch genommen werden mussten. Mit dem In-Kraft-Treten der zweiten Leistungsstufe der Pflegeversicherung zum 1. Juli 1996 übernimmt die Pflegekasse nun auch bei einer Unterbringung in einem Pflege- oder Altenpflegeheim die notwendigen Pflegekosten. Zu diesem Zweck haben die Leistungsträger der Pflegeversicherung mit den entsprechenden Pflegeeinrichtungen ebenfalls Versorgungsverträge abgeschlossen, in denen Art, Inhalt und Umfang der einzelnen Pflegeleistungen genau festgelegt sind.

Anfallende Kosten in einer Pflegeeinrichtung
Die Heimentgelte in Pflegeeinrichtungen setzen sich zusammen aus den Pflegesätzen für die stationäre Pflegeleistung des Heims, der medizinischen Behandlungspflege und der sozialen Betreuung sowie aus den Kosten für die Unterkunft und Verpflegung. Letztere hat der Pflegebedürftige selbst zu tragen, da er auch unter anderen Umständen dafür aufkommen müsste. Die Leistungsträger der Pflegeversicherung sind jedoch durch den Gesetzgeber aufgefordert worden, neben den pflegebedingten Aufwendungen auch die Kosten für Unterkunft und Verpflegung mit den Pflegeeinrichtungen vertraglich zu vereinbaren. Damit soll sichergestellt werden, dass die durch den Pflegebedürftigen zu tragenden Kosten in einem angemessenen Verhältnis zu den Leistungen der Pflegekassen stehen.

Leistungen der Pflegeversicherung bei stationärer Pflege
Wie bei der häuslichen Pflege setzt die Gewährung von Leistungen der Pflegeversicherung für eine vollstationäre Pflege voraus, dass die Pflegebedürftigkeit durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung festgestellt und eingestuft wurde. Auch hierbei wird, dem Umfang der erforderlichen Hilfe entsprechend, zwischen drei Pflegestufen unterschieden, welche für die Höhe der Leistung maßgeblich sind. Grundsätzlich übernimmt die Pflegeversicherung die Aufwendungen der Grundpflege und der sozialen Betreuung sowie übergangsweise auch der medizinischen Behandlungspflege bis zu einer Höhe von monatlich 2.800 DM, bei außergewöhnlichem Pflegeaufwand bei Pflegebedürftigen der Pflegestufe III bis zu 3.300 DM. Diese so genannten Härtefälle dürfen in der jeweiligen Pflegekasse jedoch nicht mehr als fünf Prozent der gesamten stationären Pflegefälle dieser Pflegestufe ausmachen. Mit Ausnahme dieser Härtefälle darf die durchschnittliche monatliche Leistung der einzelnen Pflegekassen für die stationäre Pflege nicht mehr als 2.500 DM betragen.
Wenn der Pflegebedürftige in einer Pflegeeinrichtung versorgt wird, ohne dass die Notwendigkeit einer vollstationären Pflege von der Pflegekasse festgestellt wurde, werden die Pflegekosten entsprechend der jeweiligen Pflegestufe nach den Pflegesätzen für die Sachleistungen bei häuslicher Pflege gewährt.

Übergangsregelung
Bis zu einer neuen Pflegesatzvereinbarung, längstens jedoch für die Übergangszeit bis zum 31. Dezember 1997, übernehmen die Pflegekassen die pflegebedingten Aufwendungen wie auch die Aufwendungen für die medizinische Behandlungspflege und die soziale Betreuung mit monatlichen Pauschalbeträgen, die auch dann gewährt werden, wenn die tatsächlichen pflegebedingten Aufwendungen im Einzelfall niedriger liegen. Entsprechend den einzelnen Pflegestufen betragen die Leistungspauschalen 2.000 DM bei Pflegestufe I, 2.500 DM bei Pflegestufe II und 2.800 DM bei Pflegestufe III.
Die Leistungsbeträge dürfen jedoch maximal nur 75 Prozent des gesamten Heimentgelts ausmachen, d. h., der Versicherte muss mindestens 25 Prozent des gesamten Heimentgelts als Kosten für Unterkunft und Verpflegung selbst tragen. Bei einer Unterbringung in einer preiswerten Pflegeeinrichtung kann es also geschehen, dass u. U. nicht der volle Pflegesatz gewährt wird. Kostet der Platz in einem Pflegeheim beispielsweise 3.000 DM, beträgt der vorgeschriebene Mindesteigenanteil des Versicherten 750 DM. Der pauschale Leistungsbetrag von 2.500 DM für Pflegestufe II läge also um 250 DM über dem tatsächlich zu bewilligenden Betrag und müsste entsprechend gekürzt werden.

Einrichtungen der Behindertenhilfe
Pflegebedürftige in stationären Einrichtungen der Behindertenhilfe, die in erster Linie der beruflichen und sozialen Eingliederung des Behinderten oder seiner Ausbildung dienen, erhalten von der Pflegekasse einen monatlichen Kostenzuschuss von pauschal zehn Prozent der Heimkosten, maximal jedoch 500 DM.

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