Die unterzeichnende Firma erklärt durch Unterschrift, daß sie die Verantwortung für die ihr übertragenen

Arbeiten ...

Bauvorhaben ...

Vertrag vom ...

entsprechend den Bestimmungen der Bauordnung und der Reichsversicherungsordnung übernimmt.
Als Bauleiter / Facharbeiter wird benannt

Name ... Geburtsdatum ...

Berufsbezeichnung ...

Anschrift ....

Dieser erklärt durch nachstehende Unterschrift, daß er die unmittelbare Verantwortung für die Ausführung an Ort und Stelle übernimmt.

Die als Bauleiter/Facharbeiter benannte Person besitzt die für eine sichere Ausführung erforderlichen Kenntnisse und Verläßlichkeit. Dem Bauleiter ist bekannt, daß er für die Sicherheit der Baustelle , sowie für die Einhaltung der gesetzlichen, behördlichen und berufsgenossenschaftlichen Vorschriften verantwortlich ist.
Der Unternehmer erklärt, daß er bei der für ihn zuständigen Berufsgenossenschaft angemeldet ist:
Mitgliedsnummer: _____________________
Der Auftragnehmer sowie der Bauleiter /Facharbeiter erklären, daß ihnen die Unfallverhütungsvorschriften, die Bauordnung, die Kabelschutzverordnung sowie die Vorschriften des § 775 RVO bekannt sind.


.....            ....
Ort, Datum        Ort, Datum

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Stempel und Unterschrift des Auftragnehmers    Unterschrift des Bauleiters / Facharbeiters