Registrierung für OnlineCounter 2000

Bitte faxen Sie dieses Registrierformular an folgende Faxnummer:
09602-615411 (für Österreich und die Schweiz: 00499602-615411)
Oder schicken Sie dieses per Brief an:
Roland Siegert, Postfach 1052, D-92661 Altenstadt
Oder senden Sie dieses als E-Mail-Anlage an:
onlinecounter-registrierung@swr3.de
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	Hiermit möchte ich mich für OnlineCounter 2000 registrieren lassen
 	und meine persönliche Lizenz für OnlineCounter 2000 bestellen. 

•	Zur Lizenzierung sollen folgende Benutzerdaten verwendet werden:

	Vorname:  

	Nachname:  

	Straße:  

	PLZ, Ort:  

•	Für Deutschland:

	Die Registriergebühr von 20 DM habe ich:

	[   ]  überwiesen auf folgendes Konto (=empfohlene Zahlungsart):
	       Konto-Nr. 660180111, BLZ 76070024, Deutsche Bank 24 Nürnberg
	       Zahlungsempfänger: Roland Siegert
                   Verwendungszweck: "OnlineCounter 2000" + Ihre E-Mail-Adresse (sofern vorhanden)

	[   ]  in bar beigelegt.
	
	[   ]  als Eurocheque, zahlbar an Roland Siegert, beigelegt.

•	Für Österreich und die Schweiz:

	Die Registriergebühr... 

	[   ]  in Höhe von 20 DM, 170 ATS oder 20 sFr. habe ich in bar beigelegt
	       (=günstigste Zahlungsart)
	
[   ]  in Höhe von 25 DM oder 13 Euro habe ich überwiesen auf folgendes Konto:
	       Konto-Nr. 660180111, BLZ 76070024
                   Deutsche Bank 24 Weiden
	       Max-Reger-Strasse 9
                   D-92637 Weiden                    
	       Zahlungsempfänger/Begünstigter: Roland Siegert, D-92665 Altenstadt
                   Verwendungszweck: "OnlineCounter 2000" + Ihre E-Mail-Adresse (sofern vorhanden)

	[   ]  in Höhe von 25 DM habe ich als Eurocheque (bitte nicht als Postscheck),
       zahlbar an Roland Siegert, beigelegt.

•	Nach Eingang der Registriergebühr erhalte ich meine persönlichen Registrierdaten (Benutzername und Registrierschlüssel).
	Ich möchte diese auf folgendem Weg erhalten:

	[   ]  per E-Mail (=schnellster Vertriebsweg) an folgende E-Mail-Adresse:

	[   ]  per Fax an folgende Faxnummer:

	[   ]  per Brief (=langsamster Vertriebsweg) an folgende Adresse:

		
	
•	Meine Telefonnummer für evtl. Rückfragen (optional):

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Wir versichern Ihnen: Ihre angegebenen Daten werden ausschließlich für die Registrierung
 von OnlineCounter verwendet und nicht an Dritte weitergegeben.
Vielen Dank für Ihre Registrierung!