DEKLARACJA WYSTAWCY WEKSLA IN BLANCO
----------------------------------------------------------------------

                                 ......... 199.............
                                 miejsce i data wystawienia


             Kupujacy:   ..................................
                         ..................................
                         NIP:

            W zaˆ¥czeniu skˆadam(y) do dyspozycji Sprzedawcy:
     ........................................................
     weksel in blanco przeze mnie wystawiony, kt¢ry Sprzedawca ma prawo
     wypeˆni† w ka¾dym czasie -do chwili spˆaty zadˆu¾enia - na sum© odpowia-
     daj¥c¥ warto˜ci zadˆu¾enia firmy:





     z tytuˆu faktur, rachunk¢w ˆ¥cznie z odsetkami i kosztami,
     oraz weksel ten opatrzy† dat¥ pˆatno˜ci wedˆug swego uznania, 
     zawiadamiaj¥c mnie (nas) listem poleconym pod wy¾ej wskazanym adresem.
            List ten powinien by† wysˆany przynajmniej na 7 dni przed terminem 
     pˆatno˜ci. Jako miejsce pˆatno˜ci weksla wskazuj©(my):
     BANK: 
     Konto nr:


     

                                       podpis(y), seria i nr dowodu osob.
                                       adres, stempel wystawcy.