Debian-Med

GnuMed

GnuMed verwendet PostgreSQL als Datenbank. PostgreSQL ist ein äußerst solider, professioneller Datenbankserver und damit eine geeignete Software für diese Art von Anwendung. Derzeit sind die modularen Nutzerschnittstellen in Python geschrieben doch prinzipiel sind auch Web-Frontends denkbar.

Die Datensicherheit hat bei GnuMed höchste Priorität. Der zusätzliche Service, der durch GNotary bereitgestellt wird, hilft Ärzten beim Nachweis der Integrität ihrer Daten.

Leider ist GnuMed noch nicht reif für den produktiven Einsatz. Das Projekt ist äußerst vielversprechend und entwickelt sich sehr dynamisch in Richtung einer Beta-Version zum Testen. Es gibt bereits inoffizielle Debian-Pakete.

Torch (früher FreePM)

Es existieren bereits arbeitende Implementationen von Torch. Die Autoren würden eine Integration von Torch in Debian-Med begrüßen.

Res Medicinae

Res Medicinae ist der Versuch, überzogene Preise im Umfeld medizinischer Informationssysteme zu überwinden und Anwendern ein freies, stabiles, sicheres, plattform-unabhängiges, umfangreiches System zur Verfügung zu stellen.

Res Medicinae ist und wird frei in jeder Beziehung sein. Seine Mitarbeiter kommunizieren über Mailing Listen und sind angespornt durch die Idee, ihr Wissen mit jenen Menschen auf der "ärmeren Seite der Welt" zu teilen.

Hinsichtlich der Verteilung durch Debian kann es Probleme geben, da Res Medicinae auf Java basiert, denn Java Anwendungen verlassen sich oft auf Funktionen nicht-freier virtueller Java Maschinen. Im besonderen scheint Res Medicinae das nicht-freie Swing Toolkit zu benutzen.

Während das Projekt durchaus vielversprechend ist, ist es noch sehr weit von der praktischen Einsatzfähigkeit entfernt.

Tk Family Practice

Ursprünglich wurde eine eigenenentwickelte XML Datenbank benutzt, inzwischen zusätzlich eine komplette aber veraltete PostgreSQL "eingebaut", was als sehr fragwürdig hinsichtlich der Wartung der Datenbank erscheint. Weiterhin wurde auch ein Web Frontend zusätzlich zum Tk-Interface hinzugefügt.

Ein Problem dieses Systems ist die sehr unaufgeräumte Bedienoberfläche, die äußerst verwirrend auf den Nutzer wirkt und den oben genannten Kriterien für ergonomische Nutzung widerspricht. Darüber hinaus sind verschiedene Hürden vor den Download das Programms gesetzt: Die offizielle Website enthält am Anfang eine Menge private Information. Eine Lizenz für die Software ist hier nicht zu finden und erst nach Ausfüllen eines Formulars gelangt man zur Download-Seite bei Sourceforge. Das 75MByte große Download Archiv enthält sowohl Quellen als auch compilierte Binaries von mehr als zehn anderen freien Software-Projekten, kurz hinsichtlich Sicherheit, Wartung und Pflege ist dieses Projekt für den produktiven Einsatz nicht akzeptabel. Wenn die Software in diesem Zustand ausgeliefert wird, scheint eine Bereitstellung für Debian nahezu unmöglich. Andererseits wird das System bereits produktiv genutzt, z.B. in der Praxis des Autors.

OIO -- Open Infrastructure for Outcomes

Es wurde eine alternative Methode gefunden Patienten- und Forschungsdaten zu verwalten. Es werden keine Datenformat explizit definiert. Neben vorbestehenden Formaten kann sich jeder Anwender eigene neu definieren und gegebenenfalls angeben, wie diese mit den bestehenden Formaten verknüpft bzw. in diese überführbar sind.

OIO benutzt PostgreSQL als Datenbank Server, was für diesen Zweck eine geeignete Wahl darstellt. Auf die Datenbank wird mit Hilfe des Web Application Servers Zope zugegriffen und eine Web-Oberfläche erzeugt. Der Zugriff per Web-Client ist wie oben beschrieben eine interessante Funktion, widerspricht aber einem schnellen Zugriff ohne Maus.

Weitere Praxismanagementsysteme

Wozu braucht die Welt diese Vielzahl freier Programme nur um Patientendaten zu verwalten?

Es mutet eigenartig an, daß so viele freie Programme zur Verwaltung von Patientendaten mit mehr oder weniger den selben Zielen existieren. Während es durchaus sinnvoll erscheint, zwischen der Verwaltung einer einzelnen Praxis eines Allgemeinmediziners und der Verwaltung einer Klinik zu unterscheiden, so scheint es eher fragwürdig, für beide Zwecke jeweils mehrere Freie Softwarelösungen zu erstellen, die exakt dasselbe Ziel verfolgen.

Es gibt jedoch auch Gründe für diese Vielfalt:

Zunächst sind liegen hier historische Tatsachen vor. Jemand stellte fest, daß sein proprietäres Programm nicht seinen Ansprüchen genügte und startete ein Freies Softwareprojekt, um seine speziellen Probleme zu lösen. Dabei wurden die den Fähigkeiten und Kenntnissen entsprechenden Werkzeuge benutzt. Leider gab es nahezu keine Kommunikation zwischen den einzelnen Entwicklern.

Weiterhin fand die Startphase der einzelnen Projekte mehr oder weniger im Stillen statt. So erfuhren die Entwickler nichts voneinander.

In der Folge wurden unterschiedliche technologische Entscheidungen getroffen und die Projekte weisen sehr verschiedene Designs auf, so daß es momentan relativ kompliziert ist, die unterschiedlichen Projekte in ihrem derzeitigen Zustand zu vereinigen.

Was ist Debian?

Was ist Debian? (nächster Versuch)

Das Debian Project ist ist eine Gemeinschaft von Individuen die in Gemeinschaftsarbeit ein freies Betriebssystem entwickeln. Dieses Betriebssystem, das wir entwickelt haben, wird Debian GNU/Linux oder einfach nur Debian genannt. Weiterhin wird daran gearbeitet, Debian mit anderen Kernen anzubieten, hauptsächlich für Hurd. Andere mögliche Kerne sind NetBSD und FreeBSD, ja sogar auch Portierungen für MS Windows werden diskutiert.

Diese Entwickler genannten selbständigen Freiwilligen sind durch das sogenannte Netzwerk des Vertrauens verbunden. Dieses wird durch gegenseitiges Signieren der GPG-keys aufgebaut.

Unterschiede zu anderen Distributionen

Debian-Med?

Debian-Med ist ein sogenanntes Debian Internes Project. Diese internen Projekte widmen sich den Anforderungen von speziellen Nutzergruppen. Beim Debian-Med Projekt sind diese Nutzer Beschäftigte im Gesundheitswesen.

Zu beachten ist, daß Debian-Med vollständig in Debian integriert ist. Es ist keine gesonderte Distribution. Wenn man eine Kopie der Debian GNU/Linux Distribution besitzt, so hat man gleichzeitig auch das gesamte Debian-Med.

Debian-Med kümmert sich um die Medizin betreffende Programmpakete, die bereits in Debian integriert sind. Beispielsweise heißt das zu prüfen, ob die Pakete sauber in das Menü-System integriert sind und ob wesentliche Dokumentation sowie eventuell Übersetzungen der wichtiger Teile verfügbar sind.

Weiterhin erstellt Debian-Med Pakete medizinischer Software, die im Moment noch in Debian verfügbar ist und stellt sicher, daß diese Pakete optimal mit den anderen Komponenten von Debian zusammenarbeiten.

Die Nutzer im Bereich der Medizin müssen sich vor allem um ihre eigentliche Arbeit kümmern. Der Computer soll bei dieser Arbeit ein Hilfsmittel sein, ohne die Aufmerksamkeit des Nutzers von der eigentlichen Arbeit abzulenken. Darum dürfen die Nutzer nicht mit Menüeinträgen, die sie nicht benötigen, überflutet werden, sollen bei der täglichen Arbeit von Konfigurationsaufgaben befreit werden, die auch vom Distributor schon vorgenommen werden können etc. In diesem Sinne will Debian-Med eine allgemeine Infrastruktur für Nutzer aus dem Bereich der Medizin zur Verfügung stellen.

Geschichte von Debian-Med

Das Libre Software Meeting in Bordeaux ist eine hervorragende Gelegenheit für Entwickler Freier Software aus aller Welt, sich über verschiedene Themen auszutauschen. Es gibt eine Vielzahl von Themen zu Nutzer-orientierten Fragestellungen. Im Jahr 2001 stellten die Entwickler im Themenbereich Freie Software in der Medizin fest, daß die vorhandene Freie medizinische Software für den Nutzer nur äußerst schwer zu installieren ist.

Das führte dazu, daß einige der Anwesenden begannen, die Installationsanleitung von Software zu übersetzen, um das Problem zu lösen. Doch dieses ist keine wirkliche Lösung, denn es ist nahezu unmöglich, Übersetzungen für verschiedene Sprachen immer auf dem aktuellen Stand zu halten.

Während des gemütlichen Treffens am Abend tranken die an der Konferenz teilnehmenden Debian-Entwickler zunächst etwas Bordeaux ...

Da ist ein Laptop offen!

So begann die Diskussion über das Problem der medizinischen Software und ein Vortrag darüber, wie das Problem mit Hilfe der Technologie von Debian gelöst werden könnte, wurde für den nächsten Tag vorbereitet.

Der offizielle Start des Debian-Med Projekts war im Januar 2002.

Integration

Weiter oben wurden verschiedene Beispiele für Programme vorgestellt, die mehr oder weniger den gleichen Zweck erfüllen wollen. Ein weiteres Beispiel sind zwei Systeme zum Verwalten einer Zahnarztpraxis:

Ein Teilerfolg für Debian-Med ist, daß die Autoren beider Projekte inzwischen in Kontakt miteinander stehen.

An dieser Stelle sei ausdrücklich darauf hingewiesen, daß Debian-Med nicht die Absicht hat, die entstandene Vielfalt zu unterdrücken. Es ist jedoch so, daß die Zeit der Debian Entwickler begrenzt ist und das Hauptaugenmerk zunächst auf denjenigen DFSG-kompatiblen Projekten liegt, die den eingangs genannten Kriterien am ehesten nahe kommen. Das ist der Grund, warum versucht wird, die Entwickler freier Software auf die Möglichkeit der Kooperation hinzuweisen und sich auf die Aufgaben zu konzentrieren, von der alle Beteiligten profitieren würden. Darüber hinaus werden natürlich jederzeit diejenigen Entwickler unterstützt, die selbst Debian Pakete ihrer medizinischen Software erstellen, wenn ein offizieller Debian-Entwickler keine Zeit für diese Arbeit findet. Wie das genau funktioniert ist auf den Debian Webseiten unter dem Begriff "Sponsor" erklärt.

Debian Qualitäts-Standards sichern

Es gibt bereits eine Menge Programme aus dem Bereich Mikrobiologie, die in Debian zur Verfügung stehen. Diese Programme dienen beispielsweise der Analyse von DNA- und Proteinsequenzen oder der Rekonstruktion phylogenetischer Bäume. Die Metapakete med-bio und med-bio-contrib hängen von diesen Paketen mit mikrobiologischer Software ab.

Bei genauerer Betrachtung der gepackten Programme wird offensichtlich, daß sich diese Programme in unterschiedlichen Entwicklungsstadien befinden. In manchen Fällen ist die Entwicklung einfach eingefroren, manche sind schlicht schlecht programmiert, so daß das Compilieren auf anderen Architekturen Probleme bereitet und andere haben keine einfach zu nutzende grafische Benutzeroberfläche.

Der Grund für eingeschlafene Entwicklung ist oft, daß viele dieser Programme von graduierten Studenten an Universitäten entwickelt werden. Wenn diese die Universität verlassen, so kümmert sich oft niemand um die Weiterentwicklung ihrer Arbeit. Hinzu kommt, daß diese Programme oft durch unübliche Lizenzen eine weitere Entwicklung verhindern. Manchmal gibt die Universität die Lizenz vor oder die Programmierer kümmern sich schlicht nicht um eine Lizenz, weil sie sie nicht für wichtig halten. Leider ist eine Software ohne Lizenz nach der DFSG nicht-frei und wenn der Programmierer nicht mehr erreichbar ist, kann eine Lizenz auch nachträglich nicht mehr erbeten werden.

Ein Beispiel für eine DFSG-inkompatible Lizenz ist zum Beispiel die des Programms phylip:

version 3.56c. (c) Copyright 1993 by Joseph Felsenstein.
Written by Joseph Felsenstein, Akiko Fuseki, Sean Lamont, and Andrew Keeffe.
Permission is granted to copy and use this program provided no fee is
charged for it and provided that this copyright notice is not removed.

Neben den problematischen Lizenzen gibt es einige andere Probleme mit der Software auf dem Gebiet der Biologie.

Unterstützung von Entwicklern

Es gibt einige Anwendungsbereiche im Gesundheitswesens, in denen Freie Software Lösungen vollständig fehlen. Das sind zum Beispiel:

Aufzeigen der Vorteile Freier Software für Programmierer

In manchen Bereichen des Gesundheitswesens wie der medizinischen Bildverarbeitung oder der Steuerung medizinischer Geräte treten spezielle Probleme mit proprietärer Software auf, z.B. patentierte Algorithmen und medizinische Geräte ohne Dokumentation für Programmierer.

Verschiedene proprietäre Bildformate von medizinischen Geräten verhindern die Entwicklung von Alternativen freien Programmen. Lizenz- und Patentprobleme bilden eine weitere Hürde.

Es gibt Fälle, in denen Anwender versuchten selbst freie Programme zu entwickeln, um ihre medizinischen Geräte zu Steuern, weil sie der mitgelieferten proprietären Software die mit dem Gerät geliefert wurde nicht vertrauten. Auf diese Weise entstand ein freier Ersatz für die proprietären Software, die z.B. Nachteile bezüglich Sicherheit oder Bedienung aufwies.

Debian-Med versucht diese Bemühungen zu unterstützen und auch den Softwarefirmen auseinanderzusetzen, daß Freie Software hier durchaus vorteilhaft sein kann.

Forderung nach soliden Installationsmechanismen

Hin und wieder ist das Erstellen von Debian-Paketen von medizinischer Software eine komplexe Aufgabe. Es existieren einige äußerst mächtige Anwendungen wie beispielsweise DHCP/VISTA. Dieses Programmpaket benötigt eine derart komplizierte Installationsprozedur, daß nur Spezialisten in der Lage sind, eine Produktionssystem aufzusetzen. Im allgemeinen wird auch Debian-Med es nicht erreichen, daß die Installation kinderleicht wird. Jedoch wäre eine Vereinfachung der Installation auch für die Dienstleister, die den Service für solche Systeme verkaufen eine willkommene Erleichterung, die ihnen Zeit sparen könnte.

Die Situation für Telepathologie-Systeme ist ähnlich ipath.

Derzeit sind Entwickler bestrebt, Definitionen für medizinische Datensätze zu erstellen, um einen globalen Datenaustausch zu ermöglichen. Es gibt bereits erste Referenzimplementierungen. Beispiele dafür sind GEHR (OpenEHR) und das Datenformat von OIO. Debian-Med ist bestrebt Referenzimplementationen als Pakete zur Verfügung zu stellen, um einen zuverlässigen Datenaustausch zu ermöglichen.

Dokumentationen und Übersetzungen

Gute Dokumentation ist eine Art "traditionelle" Schwäche Freier Software. Der Grund für diese Tatsache ist, daß die Programmierer, die für die Erstellung der Freien Software ihre Freizeit opfern, eine geringe Motivation zum schreiben guter Dokumentation haben, da sie mehr an der eigentlichen Entwicklung interessiert sind. Wirklich gute Dokumentation stellt auch mehr Ansprüche an die Fähigkeit, gute Texte zu schreiben als guten Code zu schreiben. Hier tut sich eine gute Möglichkeit für engagierte Anwender auf, einen Beitrag für freie medizinische Software zu leisten, ohne über hohe technische Fähigkeiten zu verfügen.

Beispiele für Dokumentationen zu Freier Software für die Medizin, die bereits für Debian gepackt ist, sind:

Schema

Meta-Pakete

Meta-Pakete sind Debian-Pakete, die praktisch nichts weiter enthalten als Abhängigkeiten von anderen Debian-Paketen. Auf diese Weise erfordert die Installation eines Meta-Pakets, das von einer Sammlung von medizinischer Software für ein konkretes Aufgabengebiet abhängt, daß all diese Software auf dem Zielcomputer installiert ist. Diese Abhängigkeiten werden durch das Debian-Paketsystem aufgelöst und damit zieht die Installation eines Meta-Pakets die Installation aller Abhängigkeiten nach sich.

Für den Anwender heißt das, daß sich eine Recherche nach verfügbarer Software für sein Spezialgebiet erübrigt. Er muß lediglich das entsprechende Meta-Paket installieren und alles übrige wird vom Paketverwaltungssystem erledigt. Auf diese Weise ist der Anwender nicht gezwungen, die vollständige Paketliste (von mehr als 10000 Paketen) nach den Anwendungen zu durchsuchen, die er für seine tägliche Arbeit wirklich benötigt. Die gesamte Paketliste wäre ansonsten für den normalen Nutzer bestenfalls abschreckend.

Die einfache Technik, alle Debian-Pakete, die zu einem speziellen Aufgabenbereich gehören, in einem Schritt zu installieren, ermöglicht einen einfachen Vergleich zwischen Programmen, mit denen mehr oder weniger die selbe Aufgabe gelöst werden kann. Das erlaubt dem Anwender leicht herauszufinden, welches Programm am besten für ihn geeignet ist.

Meta-Pakete haben einen weiteren Vorteil: Sie sichern das System gegen versehentliches Löschen von Paketen, die für eine bestimmte Aufgabe notwendig sind.

Eine weitere Möglichkeit besteht in der Festlegung von Konflikten zu inkompatiblen Paketen. So erscheint es sinnvoll, nur genau ein Praxismanagementsystem in einer Praxis zu verwenden, um nicht die Patientendatenbanken zu verwechseln und so Daten zu verlieren. Folglich ist zu sichern, daß nur ein solches System installiert ist.

Meta-Pakete sind also eine nützliche Technik für eine einfache Installation eines zuverlässigen spezialisierten System bei minimalem Aufwand für die Administration. Die Technik der Meta-Pakete und wie sie optimal genutzt werden ist detailliert in einem Vortrag über Debian Interne Projekte von Andreas Tille beschrieben.

Angepaßte Konfiguration innerhalb von Meta-Paketen

Meta-Pakete können speziell angepaßte Konfigurationen für bestimmte Pakete enthalten, um diese für ein optimales Arbeiten für den beabsichtigten Zweck einzurichten. Auf diese Weise ist es möglich für spezielle Bedürfnisse von Debian-Med Nutzern Sorge zu tragen.

Dokumentations-Pakete

Es wurde bereits erläutert, daß Dokumentation ein wichtiges Ziel von Debian-Med ist. Daher ist das Erstellen von Paketen, die nur Dokumentation enthalten, sowie das schreiben von Dokumentation ein wichtiger Bestandteil des Debian-Med Projekts.

Hinsichtlich der Übersetzung von Dokumenten könnte es sinnvoll sein, die Technologie des Debian Description Translation Projekts einzusetzen.

Rolle: Debian-Med Nutzer

In der Regel sind deutlich mehr Anwendungen auf einem Computer verfügbar, als die Nutzer üblicherweise für ihre tägliche Arbeit benötigen. Andererseits sollten nicht immer alle Programme für jeden Nutzer leicht zugänglich sein. Aus diesen Feststellungen resultiert die Einführung eines Rollenkonzeptes.

Debian-Med definiert die Gruppe med, die durch den Administrator mit Hilfe von debconf verwaltet werden kann. Bei der Installation des Pakets med-common, von dem alle Debian-Med Pakete abhängen, definiert der Systemadminstrator eine Gruppe von "Medizin-Nutzern". Diesen Nutzern wird ein zusätzliches Menü "Med" präsentiert, das alle medizinischen Anwendungen, die auf dem System installiert sind enthält. Das erleichtert den Nutzern die Konzentration auf das wesentliche -- ihre tägliche Arbeit.

Darüber hinaus können Nutzer der Rolle med zusätzlicher Konfiguration ausgestattet werden, die die verwendeten Anwendungen für eine optimale Funktion vorbereitet.

Andere Nutzer, die nicht die Rolle med inne haben, kommen nicht mit diesem zusätzlichen Menü in Berührung.

Was ist Debian-Med nicht?

Debian-Med entwickelt keine medizinische Software. Eine oft gestellte Frage ist, ob Debian-Med eine Software für bestimmte Probleme entwickeln kann. Das ist ausdrücklich nicht das Ziel des Projektes, da dafür keine Resourcen zur Verfügung stehen. Es wird lediglich für die problemlose Integration der freien medizinischen Software, die durch Dritte entwickelt wird, gesorgt.

Es wird dafür Sorge getragen, daß die für das Gesundheitswesen interessante Software innerhalb von Debian optimal funktioniert und von Dritten erstellte Software sauber integriert wird. Diese Autoren von medizinischer Software sind in der Regel froh, daß ihre Software durch die bekannte Debian GNU/Linux Distribution unterstützt wird, um den Bekanntheitsgrad der Software zu erhöhen und sicher zu gehen, daß sie reibungslos mit anderen Komponenten zusammenarbeitet.

Zertifizierung

Krankenversicherungen fordern vom Arzt eine korrekte Übertragung von Daten gemäß den Gesetzten des jeweiligen Landes. Falls fehlerhafte Daten übermittelt werden, wird zunächst der Arzt dafür haftbar gemacht. Daher ist eine genaue Abrechnung ein entscheidende Anforderung an ein Praxismanagementsystem. Nur Software, die hinsichtlich dieses Kriteriums zertifiziert ist, kann am Markt bestehen. Das gilt sowohl für Freie als auch proprietäre Software. Nach Aussage des Bundesministeriums für Gesundheit und Soziales (BMfGS) ist eine Zertifizierung von Freier Soaftware durch die KBV nicht grundsätzlich ausgeschlossen. Es gibt bereits einen Präzedenzfall für eine technische Lösung dieses Problems: ISDN-Karten dürfen nur mit Zertifizierung durch das Bundesamt für Zulassungen in der Telefonkommunikation (BZT) betrieben werden. Eine Kartenzulassung erfolgt jedoch nur im Verbund mit der mitgelieferten Software, das heißt, die Kernel-internen Treiber müssen auch zertifiziert werden. Technisch ist das derart realisiert, daß der Quellcode durch eine Prüfsumme geschützt wird. Anhand dieser Prüfsumme kann getestet werden, ob der Code unverändert ist und damit mit dem zertifizierten Code übereinstimmt.

Änderung gesetzlicher Vorgaben

In der Praxis kommt es nicht selten vor, daß gesetzliche Vorgaben an Praxisverwaltungsprogramme geändert werden, die eine sehr kurzfristige Anpassung der Software erfordern. Die Ärzte sind zwingend auf eine rechtzeitige Aktualisierung der Software angewiesen. Es bestehen oft Zweifel, ob Freie Software dieser Anforderung genügen kann, denn es besteht in der Regel die Ansicht, daß Freie Software vor allem durch nicht ernst zu nehmende Besessene entwickelt wird, die fern ab vom Tageslicht auf ihrer Tastatur herumhacken. Doch dieses Vorurteil ist so nicht mehr haltbar.

Im echten Betrieb eingesetzte Praxisverwaltungssoftware erfordert definitiv eine kommerziellen Dienstleistung. Die Nutzer müssen die Ansicht korrigieren, daß Freie Software wie Freibier funktioniert, daß man so wie es spendiert wird konsumieren kann. Die Tatsache, daß der Quellcode kostenlos zur Verfügung steht und der Anwender die Möglichkeit hat, diesen frei zu verwenden, impliziert nicht, daß der Entwickler der Software damit auch die Pflicht hat, dem Anwender bei allen seinen Problemen zu helfen. Für diese Hilfe müssen kommerzielle Dienstleister bereitstehen, die für ihre Leistung bezahlt werden müssen. In dieser Hinsicht unterscheidet sich Freie Software in keiner Weise von proprietärer, denn in jedem Fall muß für die Dienstleistung ein erheblicher Betrag bezahlt werden. Bei Freier Software entfallen lediglich die Anschaffungskosten für eine Lizenz. Darüber hinaus sind Analysten der Ansicht, daß die freie Verfügbarkeit des Quellcodes den Dienstleistern die Arbeit erleichtert, Zukunftssicherheit durch Unabhängigkeit vom Hersteller bietet und daher auf lange Sicht gesehen billiger ist als proprietäre Software. An diesem Beispiel soll generell klar gemacht werden, daß Freie Software nicht mit einer kostenlosen Nutzung gleichzusetzen ist. Natürlich können in größeren Institutionen wie Krankenhäuser auch Spezialisten eingestellt werden, die einen externen Dienstleister ersetzen, doch auch diese eigenen Spezialisten müssen bezahlt werden.

Die kommerzielle Dienstleistung erfordert das Spezialwissen von Medizin-Informatikern, die sowohl Kenntnisse in der Softwareentwicklung als auch in der Medizin besitzen. Ein Geschäftsmodell auf der Basis von Freier Software läßt sich für diese Spezialisten folgendermaßen skizzieren: