B e s t e l l s c h e i n   !  Bestellung aus ROBOT IV
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                                 !  Straáe/PF:..............................
     TOM Productions             !
     St. Egreve Str. 17          !  PLZ / Ort:..............................
                                 !
     D-61184 Karben              !  Telefon  :..............................
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     Hiermit bestelle ich (Preise inkl. ges. Mwst.):
       Robot 1      TW-RZ8D437454R
       Robot 2      TW-SZ94257803R
       Robot 3      TW-TZ88755052K
       Robot 4      TW-UG99761741L
       PC-Bakterien TW-WZ8AC53608W
       Disketten Robot 1 bis 4
       Diskette PC-Bakterien
       TOM - Spieleauswahl Nr. 1
       TOM - Spieleauswahl Nr. 2
       Nachnahme-Versand
     û Versandkosten-Pauschale       5 DM
                           Summe :   5 DM

     Die Bestellung zahle ich (zutreffendes bitte ankreuzen):

     ( ) BAR, der oben genannte Betrag liegt bei (die DM 5,-- f�r Versand-
         kosten auch als Briefmarken m”glich. Keine M�nzen!).

     ( ) mit V-SCHECK: Der ausgef�llte Scheck liegt bei (Bank-Schecks immer
         in Landesw„hrung, Euro-Schecks immer in DM ausstellen!).

     ( ) per Nachnahme (Muá oben in der Bestell-Liste ausgew„hlt sein:
         "Nachnahme-Versand      4 DM". Ins Ausland  n i c h t  m”glich!).

     ( ) per Lastschrift / Bankeinzug-Verfahren. TOM-Productions wird hier-
         mit erm„chtigt, f„llige Rechnungsbetr„ge meinem Konto zu belasten:

         Meine Bank:.......................................................

         Konto-Nr. :.....................     Bankleitz.:..................
         Unterschrift
         f�r Bankeinzug:   ..................   ...........................
                                Ort/Datum                Unterschrift

     Gew�nschtes Disk.-Format: ( ) 5¬"  ( ) 3«"  ( ) egal  ( ) Keine HD's!

     Fragen f�r unsere "Statistik" (Beantwortung freigestellt):
     Quelle des   ( ) Mailbox      ( ) Zeitschrift   ( ) PD-Vertrieb
     Programms:   ( ) Freund(in)       Name der Quelle :
     Haben Sie ein Modem?  ( ) ja  ( ) nein  ( ) bald! ...................
     Welche Art von Spielen interessiert Sie? (1)=wenig,(2)=mittel,(3)=sehr:
        ( ) Abenteuer  ( ) Jump'n'Run   ( ) Denkspiele/Strategie  ( ) Action
        ( ) Sport      ( ) Lernspiele   ( ) Spiele f�r Kinder     ( ) ROBOT

     Unterschrift
     f�r die Bestellung:   ..................    ..........................
                                Ort/Datum               Unterschrift