シェアウェア送金代行サービス クレジットカード専用申込書(CD26)
ＦＡＸでご送信（06-6436-9591、ファインモード推奨）、またはご郵送下さい。

A4用紙1枚にプリントするにはフォントサイズを、 IEで最小、Netscapeで10を目安に設定してください。
郵便振替は郵便局の払込取扱票、通信欄に下記の必要事項をご記入の上、代金を払い込んで下さい。

送金代行を希望するシェアウェア（○で囲む）

PsxPlay(\1,500)
 / TmPlay(\2,000) / Winvdt2(\1,500)
ExSTAND(\3,000) / SFX(\1,500) / STAND-DX(\2,000)
合計金額　　￥

住所　　〒
※フリガナを必ずご記入ください
氏名
昼間に連絡が可能なTEL FAX
E-Mailアドレス

クレジットカード情報記入欄（クレジットカードでお支払いの方のみご記入ください）

種別（○で囲む）　　VISA　／　Master　／　JCB　／　UC　／　JACCS
番号　　　　　　　　　　　　－　　　　　　　　　　　　－　　　　　　　　　　　　－
有効期限　　　　　　　　年　　　　月 ご登録のTEL
※フリガナを必ずご記入ください
署名
通信欄