, | |||||
Miasto | Data |
Zamawiam roczn▒ prenumeratΩ czasopisma "3D" - sze╢µ kolejnych numer≤w pocz▒wszy od: |
|
Na terenie Polski | |||
Za granicΩ listem zwyk│ym | |||
Za granicΩ listem lotniczym |
Spos≤b zap│aty - karta kredytowa / Method of payment - Credit card.
ProszΩ obci▒┐yµ moj▒ kratΩ kredytow▒ / Charge credit card
VISA | EUROCARD/MASTERCARD | DINERS CLUB | ||||||||
JCB | POLCARD |
|
PBK STYL |
Numer karty / Card number |
|
|
Data wa┐no╢ci karty / Expiration date |
|
|
ImiΩ i nazwisko / Name of cardholder | ||
Adres / Address of cardholder |
|
|
Telefon / Phone of cardholder | ||
E-mail / E-mail of cardholder | ||
Kwota transakcji / Amount of purchase | ||
Podpis klienta / Signature of cardholder |
|