Сбербанк России                                                                                                                         Ф. № 143

В филиал № ______________________                             От ________________________________________
                                                                                                (фамилия, имя, отчество)
_________________________________                              __________________________________________
отделения Сберегательного банка                                      проживающего_____________________________
_________________________________                              __________________________________________
(местонахождение филиала, в котором                                                                                  (адрес) 
  хранится вклад или вносятся деньги)                       

                                                          Заявление о переводе

  Прошу перевести в филиал №  1877/ 0493 Московского отделения Северо-Западного
банка Сбербанка РФ Отделения Сберегательного банка, адрес которого 196105, 
Санкт-Петербург, ул. Маршала-Казакова, д.1 корп.2 кв.507
Кор./ счет №  30101810500000000653                     
Суб. К./ счет №  30301810755000605516
ИНН  7707083893                                   БИК  044030653

-списав со счета № ________________________________ сумму  одна тысяча пятьсот  рублей

  ___________________________________________________________________________________________
                                                               (прописью)
внесенную мною наличными деньгами сумму ____________________________________________________

___________________________________________________________________________________________
                                                               (прописью)
Переводимую сумму  зачислите на счет №          42301 810 1 5516 4451317  
На имя  Казарина Алексея Александровича
                                                            (фамилия, имя, отчество)
Условие по вкладу____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

              Порядок  взимания  платы  мне  известен
   Если плата за перевод подлежит удержанию, то спишите ее с моего счета. Плату за перевод вношу
наличными деньгами в сумме _________________________________(ненужное зачеркнуть)
                                                       ___________________________________________
                                                         (подпись вкладчика )
                                                         “ ___” ________________________200 ____г.
К заявлению прилагаю  ________________________________________________________________________
Сведения о документе, удостоверяющем личность вкладчика ________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Контролер________________________________________________
(оператор)                                                                                                                          
                                                                                                                                           М.П.  
_____________________________